Оперативное лечение миомы матки

Миома тела матки – доброкачественный опухолевый процесс. Основу опухоли составляют мышечные и волокна соединительной ткани. Достаточно частая патология, выявляется с 30 и старше. Примерно у четверти женщин после 30 лет обнаруживается миома.

Причины возникновения

Современная медицина объясняет причину появления миомы нарушением гормонального взаимодействия в организме. Выявление опухоли зачастую сопровождается явными признаками гормонального дисбаланса: избыточным весом и другими нарушениями обмена, дисфункцией печени, выявляются кистозные и опухолевые трансформации яичников, другие проявления имеющихся метаболических нарушений.

Особенности роста

Первоначально опухолевый узел возникает между мышечными волокнами миометрия – межмышечно. Дальнейшие её особенности зависят от направления роста. Выделяют:

  1. Миомы, растущие в интерстиции – распространяющиеся в толщу стенки органа.
  2. Субсерозно расположенные – рост опухоли происходит по направлению к брюшной полости, к внешней серозной оболочке.
  3. Подслизисто расположенные (субмукозные) – растущие непосредственно под слизистой оболочкой внутри полости матки.

По расположению выделяют:

  • Миомы тела – наибольшее число случаев.
  • Миомы шеечной части – до 5% случаев.

От окружающих тканей опухоль всегда отделена капсулой из соединительной ткани, что является одной из отличительных особенностей доброкачественной опухоли от злокачественной.

Миомы различаются по плотности, размерам, подвижности, что зависит от количества питающих её сосудов, количества в ней соединительнотканных волокон.

Достаточно частым проявлением является множественный характер поражения, примерно в 80% случаев определяется не одиночное образование, а множество миомных узлов различных по размеру и консистенции.

Подслизисто расположенные узлы имеют либо широкое основание, плотно связанное с маткой, либо «ножку», возвышаясь над слизистой оболочкой, что обеспечивает подвижность узлового образования.

Клиника

Появление миомы характерно для фертильного возраста. Часто, небольшие по размеру опухоли, не имеют никаких симптомов, не влекут нарушений менструальной функции.

Опухолевый рост характеризуется медленным течением. Как правило, миомы растут годами. Интенсивное увеличение размеров, бурные клинические проявления настораживают в отношении возможного озлокачествления образования.

Основными симптомами, которыми проявляется миома являются:

  • Появление кровомазания и обильные кровотечения между менструальными циклами.
  • Боль, обусловленная давлением растущих узлов на соседние органы.
  • Обильные, длительные менструальные кровотечения – обусловлены увеличением размеров матки, нарушением её сократительной способности.
  • Развитие анемии, обусловленной хронической кровопотерей.
  • Нарушение функции мочеиспускания при росте, давлении опухолью на стенку мочевого пузыря.
  • Нарушение работы кишечника при давлении на стенку прямой кишки.
  • Больших размеров опухолевые образования могут нарушать отток мочи по мочеточникам, являясь причиной нарушений функции почек.
  • При нарушении кровоснабжения опухолевого узла, нарушении его питания, возникают дистрофические и некротические изменения в нём. Такой патологический процесс сопровождается выраженной воспалительной реакцией, острой болью в нижней части живота, гипертермией, воспалительными изменениями анализов крови.
  • Бесплодие и выкидыши – зачастую являются последствиями возникновения, роста узлов.

Диагностические мероприятия

Как правило, не представляет труда диагностировать миому матки. Необходимый перечень исследований включает:

  • Сбор анамнеза, основных жалоб пациентки.
  • Стандартное гинекологическое обследование.
  • Сонографическое исследование малого таза позволяет визуализировать дополнительные образования полости увеличенной в размерах матки.
  • При миомах больших размеров, состоящих из сливающихся между собой отдельных узлов, образующий причудливую форму, при возникновении трудностей определения, откуда исходит опухоль, применяют МРТ, КТА малого таза.
  • Для проведения дифференциального диагноза со злокачественным поражением показано выполнение раздельного выскабливания, гистероскопии.

Лечение

Женщины, с установленным диагнозом миомы, подлежат диспансерному контролю со стороны гинеколога. Применяются два основных метода лечения:

  1. Медикаментозное терапевтическое. С этой целью назначают гормональные лекарственные средства для уменьшения объёмов опухоли, уменьшения размеров матки. Назначают лекарственные средства с гемостатическим эффектом, комплексные препараты железа для лечения анемии, нестероидные противовоспалительные препараты для купирования болевого синдрома.
  2. Хирургический этап лечения. Возможно выполнение операции через разрез брюшной стенки – лапаротомию, или применяется менее инвазивная операция – лапароскопия. Активно используются и другие мини-инвазивные современные методики.

Показания для операции

Постараемся разобраться, при каких размерах миомы матки делают операцию, каковы критерии определения способов и методов назначаемого лечения. Большей части пациенток с установленным диагнозом миомы показано хирургическое лечение. При миоме матки размеры для операции далеко не всегда имеют принципиальное значение.

Показаниями к плановому хирургическому вмешательству являются:

  • Повторяющиеся кровотечения, приводящие к значительному снижению уровня гемоглобина крови.
  • Часто повторяющийся болевой синдром, ухудшающий качество жизни женщины.
  • Нарушение функции соседних органов, обусловленное большим объемом матки, ростом опухоли.
  • Наличие подслизистой миомы.
  • Размеры увеличенной матки более 12 недель, быстрый рост опухоли (более 4 недель за год наблюдения).
  • Продолжение роста миомы после наступления менопаузы.
  • Опухоль, расположенная низко, в шейке, так называемый рождающийся узел.
  • Бесплодие, причиной которого является наличие опухоли.

Плановое вмешательство осуществляется в специализированном стационаре, на 5–12 дни цикла.

Показания для экстренной операции:

  • Внезапное рождение подслизистого узла и возникшая опасность нарушения трофики опухоли.
  • Дегенеративные изменения миомных узлов, связанных с возникновением острого нарушения питания опухолевого образования.

Объемы операций

В настоящее время с успехом применяются не только операции, сопровождающиеся удалением целого органа, но и органосохраняющие хирургические вмешательства, мини-инвазивные методики. Для выбора методики оперативного вмешательства по поводу миомы размер образования имеет важное значение. Рассмотрим виды хирургических вмешательств, применяемых в гинекологии для лечения данной патологии.

Удаление матки

Гистерэктомия – единственный радикальный способ лечения, приводящий к излечению.

Показаниями для выполнения такой операции являются:

  • Наличие множественных большого размера (более 20 недель) миом матки.
  • Одиночная миома матки больших размеров (более 20 недель).
  • Выполненная репродуктивная функция, период постменопаузы.

Чаще всего применяется тотальная гистерэктомия – удаление матки вместе с шейкой. При отсутствии в шейке матки патологии оправдана операция в объеме надвлагалищной ампутации тела матки, когда надвлагалищная часть шейки оставляется. Считается, что возможность развития рецидива в оставленной части шейки матки составляет примерно 10-12%, а теория о том, что тотальное удаление матки приводит к ухудшению качества жизни пациенток по сравнению с надвлагалищной ампутаций, не имеет оснований.

Преимущество имеет лапароскопический способ удаления опухоли, однако, миомы величиной более 20 недель предпочтительно удалять, делая лапаротомический разрез.

Миомэктомия

Относится к органосохраняющим хирургическим операциям. Основными критериями для выбора операции указанного объёма являются:

  1. Молодой возраст женщины.
  2. Настойчивое желание женщины сохранить репродуктивную функцию.
  3. Наличие технической возможности с учетом результатов обследования.
  4. Бесплодие, привычные выкидыши, обусловленные наличием опухоли.

Следует знать, что при таком объеме операции достаточно высок риск возникновения рецидива опухоли. Так, при множественном характере миом, вероятность рецидива составляет до 50%.

Выбор хирургического доступа при миомэктомии зависит от характера роста узлового образования:

  • При подслизистом расположении опухоли, не превышающем размер в миллиметрах до 50-60 мм, предпочтение отдают гистероскопическому способу удаления.
  • При интерстициальном, субсерозном расположении миомы, размере одиночного узлового образования до 20 недель, используют лапароскопическое удаление.
  • При расположении миомы во влагалищной части шейки, рождающиеся и родившиеся узлы удаляют влагалищным доступом.

Рентгенохирургическое вмешательство

Современным альтернативным способом успешного лечения миом матки является эмболизация маточных артерий. Основными показаниями для проведения подобной процедуры является настойчивое желание женщины сохранить репродуктивную функцию, категорический отказ от проведения хирургического вмешательства, гормонотерапии.

  • Проводится под местной анестезией.
  • Не требует длительного пребывания в условиях стационара, длительного восстановительного периода, не оказывает существенного влияния на трудоспособность.
  • Эффективно устраняет симптомы проявления миомы.

Противопоказания:

  • Беременность.
  • Обоснованное подозрение на наличие онкологического процесса матки.
  • Воспалительные заболевания репродуктивной сферы.
  • Наличие аллергической реакции на вводимые в кровь лекарственные средства.
  • Наличие тяжелой сопутствующей патологии, пороков развития сосудов.

Проводится стационарно. Процедуре предшествует полное обследование женщины, включая артериографию органов таза, убеждаясь в возможности выполнить эмболизация маточных артерий.

Суть метода заключается в ведении в маточные артерии специального эмболизирующего вещества, прекращающих кровоток в питающих опухоль сосудах, что влечёт не только уменьшение размеров миомных узлов, а порой и способствует их обратному развитию.

Технология MRgFUS

Достаточно новый современный мини-инвазивный способ удаления миомных узловых образований, по сути может соответствовать идеальному понятию о хирургическом вмешательстве.

Для данной методики используется специальная установка. Суть метода заключается в воздействии ультразвуком на миомные узлы под контролем МР-томографа. При таком методе удаления происходит разрушение только патологических очагов в матке, при этом окружающие ткани не подвергаются разрушающему воздействию.

Эффективность метода составляет до 90%.

Показаниями для выполнения данной методики являются:

  1. Наличие симптомов миомы.
  2. Желание пациентки выполнить органосохраняющую операцию и наличие объективных возможностей такой операции.
  3. Отсутствие противопоказаний к проведению МРТ.

Противопоказания:

  • Беременность.
  • Острые воспалительные заболевания матки, шейки матки, яичников.
  • Противопоказания для выполнения органосберегающей операции.
  • Тяжёлая сопутствующая патология, период обострения хронических заболеваний.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде пациенткам, перенесшим тотальную или субтотальную гистерэктомию, следует соблюдать половой покой на протяжении 6–8 недель.

При этом после надвлагалищной ампутации матки необходимо диспансерное наблюдение и контроль состояния оставленной части шейки.

После выполненной миомэктомии и других органосохраняющих инвазивных манипуляций полового покоя рекомендуется придерживаться около 6 недель, беременность возможна не ранее, чем через 6 месяцев после инцизии, а при большой глубине повреждения стенки матки после миомэктомии – не ранее 1 года. Рекомендуемый способ контрацепции – противозачаточные препараты.

Необходимо понимать, что способ лечения, показания и противопоказания устанавливаются врачом, зависят от конкретной клинической ситуации.

Похожие статьи