Вирус папилломы человека (ВПЧ) в гинекологии: что это?

Вирус папилломы человека (ВПЧ) врачам известен достаточно давно: доказана его непосредственная роль в возникновении бородавок на коже. Однако, особую актуальность эта инфекция приобрела относительно недавно, когда была установлена четкая связь некоторых разновидностей (генотипов) ВПЧ с формированием у женщин рака шейки матки.

По современным данным, более 80% мирового населения являются носителями различных типов ВПЧ. Однако лишь у 10% из них папилломавирусная инфекция сопровождается появлением каких-либо симптомов.

Что такое папилломавирус?

Вирус папилломы человека или Human papilloma virus (HPV) относится к семейству Папилломавирусы. Представители этого семейства, которое насчитывает более 40 родов, при определенных условиях вызывают развитие доброкачественных опухолей (папиллом) у животных и человека.

В человеческий организм могут проникать представители пяти родов этого семейства, насчитывающих 27 видов. Виды папилломавируса человека, в свою очередь, подразделяются на штаммы (генотипы), которых на данный момент известно более 600.

Не все генотипы папилломавируса человека являются патогенными. В настоящее время доказано, что лишь чуть более, чем 40 генотипов ВПЧ могут провоцировать развитие специфических проявлений папилломавирусной инфекции: трансформацию тканей, доброкачественные и злокачественные опухоли. Такие генотипы обозначаются цифрами, например, ВПЧ 35 генотипа.

Следовательно, все представители папилломавируса (генотипы), патогенные для человека, подразделяются на две группы (по степени онкогенности – способности вызывать рак):

• Низкого онкогенного риска – 6, 11, 42, 43, 44 типа.
• Высокого онкориска – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типа.

Иногда выделяют группу среднего онкогенного риска. Дальнейшее изучение патогенных свойств различных генотипов ВПЧ способствует периодическому изменению вышеприведенной классификации, а также выявлению новых представителей этого вируса.

По существующим представлениям, ВПЧ низкого онкориска могут вызывать различные кожные проявления – бородавки и папилломы (кондиломы). Высокоонкогенные типы способны приводить к злокачественному перерождению тканей.

Где «живет» ВПЧ?

Вирус папилломы человека поражает преимущественно поверхностный эпителий кожных покровов и слизистых оболочек. Местоположение патологических изменений при поражении ВПЧ прямо зависит от пути его проникновения в человеческий организм.

Так, при попадании на кожу, местом размножения вируса служат ядра клеток базального слоя. А зрелые вирусные частицы проникают и в другие слои эпидермиса.

На слизистых оболочках излюбленной локализацией вируса папилломы человека являются клетки плоского эпителия. Именно с этим связана способность некоторых типов ВПЧ вызывать у женщин перерождение плоскоклеточного эпителия шейки матки.

Как передается ВПЧ?

ВПЧ относится к высококонтагиозным инфекциям. Заразиться папилломавирусом возможно несколькими способами. К путям передачи ВПЧ относятся:

1. Половой. Наиболее часто заражение ВПЧ происходит именно при половых контактах: генитальных, анальных или оральных.
2. Контактно-бытовой. Проникновение возбудителя происходит через микротравмы кожного покрова (ссадины, царапины и т. д.). Наиболее часто такое встречается при использовании общих средств гигиены, к примеру, полотенец или бритв и в общественных местах – бассейны, туалеты, бани, сауны и т. п.
3. Интранатальный. Заражение новорожденного в родах при его продвижении через инфицированные материнские родовые пути.


4. Профессиональный. Вдыхание медперсоналом вирусных частиц при проведении деструктивного лечения поражений шейки матки или кондилом, например, электрокоагуляция, лазерная вапоризация.
5. Половой путь передачи этой вирусной инфекции является самым распространенным из всех существующих. При этом важно знать, что использование барьерных методов защиты (презерватива) не всегда предохраняет от инфицирования ВПЧ. Для передачи вируса достаточно телесного генитального контакта.

Пик заражения вирусом папилломы человека приходится на сексуально активный возраст – 17–26 лет. При этом проникновение ВПЧ в организм часто происходит уже при первом сексуальном контакте.

Проявления ВПЧ у женщин

При нормальном состоянии иммунной системы, вирус в значительном числе случаев не причиняет вреда человеку. По имеющимся данным, у 90% инфицированных лиц вирус папилломы человека самостоятельно элиминируется на протяжении двух лет без каких-либо врачебных вмешательств. В остальных случаях могут развиваться различные клинические проявления, обусловленные папилломавирусной инфекцией.

Факторы, влияющие на активацию вируса (кофакторы):

• Злоупотребление вредными привычками, особенно, курением.
• Наличие сопутствующих инфекций, особенно, передающихся половым путем. Особую роль играет инфицирование вирусом генитального герпеса.
• Различные иммунодефицитные состояния, особенно, ВИЧ-инфекция.

От момента проникновения возбудителя в человеческий организм и до начала изменений эпителиального покрова кожи или слизистых оболочек проходит достаточно много времени: от двух-трех недель до нескольких лет.

Инфекционный процесс при ВПЧ протекает в различных вариантах (формах). К ним относятся:

1. Латентная или бессимптомное носительство ВПЧ.
2. Субклиническая. Видимых симптомов нет, но при проведении специального исследования кожи или слизистых выявляются характерные клеточные изменения, вызванные вирусом.
3. Клиническая. Явные проявления, которые видны невооруженным глазом (например, кондиломы).

Особую актуальность ВПЧ в гинекологии представляют те генотипы вируса, которые провоцируют формирование диспластических и раковых процессов шейки матки. Но все же с ознакомительной целью будут рассмотрены все возможные проявления ВПЧ у женщин.

Бородавки

Являются доброкачественными новообразованиями кожного покрова. Их появление провоцируют папилломавирусы низкого онкогенного типа. Диагностируются как у взрослых, так и в детском возрасте.

По клиническим проявлениям различают такие типы бородавок:

1. Обычные или вульгарные. Обычно появляются на руках (пальцы, околоногтевая поверхность, тыльная сторона ладоней). Имеют вид небольшого уплотнения чаще телесного цвета с неровной (шероховатой) поверхностью.
2. Подошвенные. Возникают на стопах и имеют плоскую форму. Обычно растут вовнутрь, часто причиняя достаточно ощутимый дискомфорт при ходьбе или давлении.
3. Плоские. Имеют вид мелких плоских узелков, располагающихся практически на любом участке туловища. Часто множественные.
4. Нитчатые (акрохорды). Чаще располагаются на лице (вокруг носа, рта или глаз). Выглядят как тонкие пальцеобразные выросты или длинные нити. Склонны к интенсивному росту.

Все виды бородавок крайне редко перерождаются. Их появление несет скорее косметическую и эстетическую проблему. Это самые относительно безобидные проявления папилломавируса.

Остроконечные кондиломы

Являются разновидностью бородавок. Вызываются различными генотипами ВПЧ, включая и высокоонкогенные (например, 16 или 18). Следовательно, появление у женщин остроконечных кондилом, имеющих аногенитальную локализацию (на половых органах и в области заднего прохода), сопряжено с достаточно высоким риском поражения эпителия шейки матки.

Заражение происходит преимущественно при сексуальных контактах.

Остроконечные кондиломы в начале своего развития представляют собой мелкие папулы (узелки) розового цвета диаметром всего несколько миллиметров. По мере роста они приобретают нитевидную или булавовидную форму и имеют тенденцию к слиянию, приобретая характерный вид «цветной капусты» или же «петушиного гребня». Распространению кондилом способствует пренебрежение элементарной гигиеной, ношение тесного белья, мацерация кожи промежности у женщин с ожирением и т. д.

Располагаются остроконечные кондиломы на любом участке наружных половых органов, передней трети влагалища и/или в области ануса. Помимо наружной локализации, почти у каждой пятой женщины такие изменения выявляются на поверхности шейки матки и в цервикальном канале, что является весьма неблагоприятным фактором.

Намного реже остроконечные кондиломы выявляются в области гортани. Это связано с широким распространением орально-генитальных сексуальных контактов.

Дисплазия и рак шейки матки

Раковое поражение шейки матки занимает одну из лидирующих позиций среди всех онкологических заболеваний у женщин. Частота его продолжает расти.

В настоящее время доказано, что непосредственной причиной злокачественного перерождения эпителия шейки матки являются высокоонкогенные генотипы ВПЧ. При этом более, чем в 70% случаев предрака (дисплазии или цервикальной интраэпителиальной неоплазии) и рака шейки матки «виноваты» 16 и/или 18 тип папилломавирусной инфекции.

От момента инфицирования ВПЧ до развития злокачественной опухоли из эпителия шейки матки проходит обычно 10–20 лет. Однако, иногда (к примеру, при выраженном снижении иммунитета) процесс формирования рака шейки матки заметно ускоряется и сокращается до 5–8 лет.

Опасность такого вида злокачественной трансформации в том, что вплоть до появления выраженных изменений на шейке матки (запущенный рак) симптомы практически отсутствуют. Только регулярный осмотр врача гинеколога с проведением обязательного цитологического и кольпоскопического обследования позволяет диагностировать на ранних стадиях диспластические и раковые перестройки эпителия шейки матки.

Поводом к срочному обращению к врачу гинекологу служат такие проявления:

• Появление аномальных кровяных выделений из половых путей, например, в период между менструациями или непосредственно после полового контакта.
• Усиление влагалищных выделений (особенно, появление неприятного запаха), дискомфорт во влагалище.
• Болевые ощущения внизу живота, пояснице.
• Немотивированная усталость, потеря массы тела, уменьшение аппетита.
• Беспричинный отек одной нижней конечности.

Вышеперечисленные симптомы не являются специфическими именно для рака шейки матки и могут выявляться при других заболеваниях. Однако, стоит помнить, что ранняя диагностика и своевременное лечение злокачественной опухоли существенно повышает шансы на выздоровление.

Как выявить ВПЧ?

Кожные проявления папилломавирусной инфекции (бородавки, кондиломы) обычно не представляют особых трудностей для диагностики.

Если есть подозрение на поражение шейки матки, проводится ряд дополнительных исследований, такие как:

1. Кольпоскопия. Изучение поверхности шейки матки и видимой части цервикального канала при помощи специального оптического прибора – кольпоскопа. Во время проведения такой процедуры выполняется ряд диагностических проб, позволяющих уточнить локализацию и характер патологических изменений шеечного эпителия.
2. Биопсия «проблемных» участков шейки матки с обязательным последующим гистологическим анализом полученного материала.
3. Цитологическое исследование (тест Папаниколау, ПАП-тест). Является также скрининговым методом и должено проводиться абсолютно у всех женщин даже при зрительно неизмененной шейке матки.

При подозрении на папилломавирусную инфекцию любой локализации обязательно проводятся исследования, направленные на подтверждение наличия ВПЧ и определение его генотипа. С такой целью применяют:

1. Метод ПЦР (полимеразно-цепная реакция).
2. Метод «гибридного захвата» (ВПЧ Digene-тест; Digene Hybride Capture II). Является скрининговым тестом во многих странах для диагностики высокоонкогенных типов ВПЧ.

Разумеется, в процессе диагностики папилломавирусной инфекции применяется комплексный подход.

Принципы лечения

Пока еще не существует специфического лечения папилломавируса, приводящее к стойкой элиминации (уничтожения) возбудителя из человеческого организма. Все существующие методы терапии ВПЧ направлены на устранение косметических и иных трансформаций, вызванных действием вируса, и повышение общей резистентности организма.

Иммуностимулирующие лекарственные препараты (повышающие неспецифический иммунитет) обычно применяют при локализации проявлений ВПЧ в области гениталий у женщин. При исключительно кожных проявлениях папилломавирусной инфекции обычно достаточно деструктивного лечения.

С целью иммуностимуляции применяются такие группы средств:

• Производные интерферона и его индукторы.
• Некоторые противовирусные препараты.
• Витаминотерапия.
• Растительные препараты, обладающие иммуномодулирующими свойствами и т. д.
• Ведение здорового образа жизни, полный отказ от вредных привычек, умеренная физическая активность также повышают неспецифический иммунитет человека.

Для удаления (деструкции) патологически измененных участков эпителиальной ткани используют два вида средств: химические и физические.

Химическое воздействие выполняется с помощью аппликаций на пораженные участки специальных растворов, обладающих деструктивным действием. Процедура должна проводиться исключительно врачом, особенно, при множественных разрастаниях папиллом или локализации их в аногенитальной области. Примерами таких препаратов являются: подофиллотоксин, солкодерм, ферезол, трихлоруксусная кислота и другие.

Среди физических методов воздействия наиболее часто используются:

• Криодеструкция – замораживание патологических тканей жидким азотом.
• Лазерная вапоризация.
• Диатермокоагуляция или электрокоагуляция.
• Ножевое хирургическое удаление.

В последние годы с успехом применяется введение иммуностимуляторов (например, препаратов интерферона) непосредственно в область поражения папилломавирусом.

Выбор метода лечения и дальнейшую тактику определяет лечащий врач дерматовенеролог или гинеколог в зависимости от локализации поражения вирусом и выявленного его генотипа.

Не рекомендуется применять средства народной медицины или заниматься самолечением без консультации с врачом. Неправильная терапия папилломавируса приводит к активизации инфекции и дальнейшему распространению патологических изменений.

Вакцинация

На данный момент фармацевтической промышленностью производится два типа вакцин против ВПЧ-16 и ВПЧ-18. Вирусы этих генотипов, как известно, являются самыми частыми факторами формирования у женщин раковых изменений шейки матки. Одна из этих вакцин защищает также и от ВПЧ 6, 11 и других генотипов, наиболее часто вызывающих остроконечные кондиломы аногенитальной области. Помимо этого, установлено, что обе вакцины обладают некоторой перекрестной защитой от ВПЧ других генотипов.

На постсоветской территории эти вакцины известны под торговыми названиями «Церварикс» и «Гардасил».

Наибольшая эффективность вакцинации достигается при применении вакцины до инфицирования ВПЧ. Вследствие этого, вакцинации подлежат девочки и девушки до начала вступления в сексуальные отношения. По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения вакцинировать следует девочек в возрасте 9–13 лет. Помимо этого, вакцинироваться могут и молодые женщины, которые уже живут половой жизнью, для профилактики рака шейки матки. Всего применяется три инъекции с интервалом 1–2 и 6 месяцев соответственно.

В некоторых странах эти вакцины применяют и для иммунизации мальчиков с целью профилактики возникновения у них генитальных проявлений папилломавирусной инфекции.