Причины и лечение перфорации матки

В лечении гинекологической и некоторой акушерской патологии часто приходится использовать внутриматочные манипуляции. К сожалению, инвазивные вмешательства не всегда проходят гладко. Даже в процессе выполнения самой операции могут возникнуть неблагоприятные последствия. Опасным осложнением является перфорация матки – прободение стенки органа. Рассматривая суть проблемы, необходимо ответить на следующие вопросы: из-за чего это происходит, как проявляется и что можно предпринять для устранения нарушений.

Причины

Маточная перфорация – это ятрогенное повреждение. То есть причина скрывается в действиях врача, а именно неосторожном или неправильном выполнении медицинской манипуляции. Подобное осложнение можно наблюдать при выполнении таких операций:

  1. Искусственный аборт.
  2. Диагностическое выскабливание.
  3. Гистероскопия.
  4. Резекция полипов и миом.
  5. Рассечение синехий.
  6. Установка внутриматочных контрацептивов.

Чаще всего перфорация возникает во время операции по прерыванию беременности. Причем произойти это может на любом этапе хирургического вмешательства: расширение шейки, зондирование и кюретаж. Характер повреждения зависит от используемого инструмента и силы, приложенной к нему. Но большое значение имеют и другие факторы, связанные с маткой:

  • Загиб тела назад (ретрофлексия).
  • Пороки развития (гипоплазия).
  • Воспалительные процессы (эндометрит).
  • Старые послеоперационные рубцы.
  • Злокачественные опухоли (рак эндометрия).
  • Инволютивные изменения (в постменопаузе).

Риск повреждения органа существенно возрастает, если операция выполнялась в ненадлежащих условиях (вне медицинского учреждения), без надлежащего визуального и инструментального контроля (ультразвукового, эндоскопического), при поспешных или грубых манипуляциях врача. Помнить о возможности перфорации нужно всегда и стараться всеми силами ее предотвратить.

Перфорация возникает из-за неосторожного выполнения хирургических внутриматочных вмешательств. Но есть и другие факторы, увеличивающие риск повреждения.

Симптомы

Перфорация матки имеет различные признаки. Все зависит от ее типа. Во-первых, различают неосложненные случаи, когда близлежащие органы малого таза не травмируются, и осложненные. Последние протекают гораздо тяжелее, ведь повреждаются сальник, петли кишечника, придатки, мочевой пузырь, сосуды и нервы. Во-вторых, необходимо учитывать, на какую глубину произошло прободение. Перфорация бывает полной или неполной – если серозная оболочка (периметрий) не повреждена. И в-третьих, важно понимать, где локализуется отверстие в матке: спереди, сзади, по центру, сбоку.

Если перфорация неполная или полная, но плотно прикрытая соседними структурами, то клиническая картина сначала не выражена или довольно скудна. Но рано или поздно появляются признаки «острого живота»:

  • Резкая болезненность – локальная, а затем разлитая.
  • Рефлекторное напряжение мышц.
  • Симптомы раздражения брюшины (перитонеальные).
  • Повышение температуры.

Глубокая пальпация живота затруднена из-за болезненности и спазма, со временем появляется вздутие, в отлогих местах (подвздошные области) скапливается жидкость. Развивается пельвиоперитонит, который в дальнейшем распространяется на всю брюшину. Если при внутриматочных манипуляциях был поврежден кишечник, то воспаление развивается гораздо быстрее. В конечном итоге инфекция может проникнуть в кровь (сепсис).

Прободение стенки матки также сопровождается внутренним и наружным кровотечением. Женщина отмечает появление алых выделений из влагалища. А на фоне симптомов «острого живота» у нее прогрессивно ухудшается самочувствие, поскольку перфорация матки характеризуется следующими признаками:

  • Бледность кожи и слизистых.
  • Головокружение.
  • Снижение давления.
  • Учащение пульса.
  • Подташнивание.

Если прободное отверстие прикрывается сальником или другими тканями, то кровь скапливается сначала в них, формируя массивные тазовые гематомы. Но даже в таком случае риск геморрагического шока очень велик. А когда травмируется кишечник или мочевой пузырь, симптомы дополняются нарушениями со стороны этих органов.

Следует также отметить, что прободение матки имеет выраженные последствия для дальнейшей беременности. Нарушения репродуктивной функции могут быть связаны с истмико-цервикальной (шеечной) недостаточностью, спаечным процессом в матке (синдром Ашермана). Это приводит к самопроизвольным абортам на ранних сроках гестации. А если из-за перфорации придется удалять матку, то беременность станет и вовсе невозможной.

Клиническая картина маточной перфорации складывается из признаков «острого живота», кровотечения и нарушения репродуктивной функции.

Дополнительная диагностика

Перфорация матки должна быть диагностирована еще во время операции. Хирург может ощутить проваливание инструмента внутрь и отсутствие сопротивления маточной стенки. Удается даже пропальпировать инородный предмет через переднюю брюшную стенку. В тяжелых случаях возможно извлечение из цервикального канала сальника, петли кишечника и даже яичника. При введении внутриматочного контрацептива можно увидеть, что во влагалище отсутствуют нити спирали или ее невозможно вытащить (зацепилась за перфорационное отверстие). В постановке диагноза исключительно важное значение имеют инструментальные методики:

  1. УЗИ (эхография).
  2. Гистероскопия.
  3. Лапароскопия.

Эти процедуры позволяют увидеть прямые или косвенные свидетельства перфорации: отверстие в маточной стенке, скопление жидкости (крови) в брюшной полости, выход инструментов или контрацептивов за пределы полости органа.

Лечение

Тактика лечения при рассматриваемой патологии определяется ее характеристиками. если перфорация матки неполная, характеризуется небольшим повреждением, отсутствием признаков внутреннего кровотечения и перитонеальных симптомов, то возможно применения консервативных методов. Женщина находится под наблюдением, ей вводят утеротоники (сокращающие матку) антибиотики. Показан постельный режим и холод на живот.

Если же прободение серьезное и с развернутой клинической картиной, то необходимо радикальное вмешательство. Операция выполняется путем лапаротомии (чревосечения) или из лапароскопического доступа (через несколько надрезов внизу живота). Небольшие перфорации просто ушиваются, а массивное повреждение требует удаления матки (гистерэктомии). Гинекологи выполняют либо надвлагалищную ампутацию, либо экстирпацию. Одновременно производят тщательную ревизию органов брюшной полости и, выявив сопутствующие повреждения, соответствующим образом расширяют объем операции.

Параллельно с хирургическим вмешательством корректируют кровопотерю с помощью кристаллоидных, коллоидных растворов или свежезамороженной плазмы. В послеоперационном периоде назначают нестероидные противовоспалительные и антибактериальные средства. А для полной реабилитации необходимо около 2 месяцев.

Если патология диагностирована вовремя, то никаких последствий для дальнейшей жизни нет. А вот репродуктивная функция может серьезно нарушаться, вплоть до полной потери возможности забеременеть. Поэтому крайне важно соблюдать все профилактические меры, чтобы не допустить перфорации. Хирург должен бережно выполнять внутриматочные манипуляции, осуществляя постоянный контроль за ходом операции. А женщине, в свою очередь, рекомендовано регулярно посещать гинеколога и избегать нежелательной беременности.

Похожие статьи