Гормональные противозачаточные

Эра гормональной контрацепции начинается еще с середины прошлого столетия, когда американским ученым Грегори Пинкусом была изобретена первая противозачаточная таблетка. С той поры миллионы женщин в мире применяют гормональные контрацептивы для планирования семьи и эффективного предохранения от нежелательной беременности.

Разумеется, за этот период были изобретены более совершенные и удобные для применения формы, которые позволяют подобрать гормональную контрацепцию практически любой здоровой женщине.

Что такое гормональная контрацепция?

Вне зависимости от пути введения, гормональные противозачаточные средства состоят из синтетических аналогов одного или обоих женских половых гормонов: эстрогена и прогестерона. Следовательно, гормональные контрацептивы (ГК) могут быть комбинированными (содержат оба гормона) или однокомпонентными.

В качестве эстрогенного компонента в большинстве ГК используется этинилэстрадиол (ЭЭ). В последние годы синтезирован эстрогенный компонент, по структуре близкий к природному гормону женщины – эстрадиола валериат. Первые контрацептивы содержали огромную дозу эстрогенов (примерно 150 мкг/сут.). Однако, сейчас разработаны низко- и микродозированные препараты, которые содержат эстроген в намного меньшей суточной концентрации — 30, 20 и даже 15 мкг.

Аналог прогестерона (синонимы: прогестаген, прогестин, гестаген) в современных ГК представлен большой разновидностью соединений, которые можно разделить на четыре группы или поколения:

• Первая – норэтинодрел, этиндиола ацетат, норэтинодрона ацетат.
• Вторая – норэтистерон, норгестрел, левоноргестрел.
• Третья – гестоден, дезогестрел, норгестимат.
• Четвертая – дроспиренон.

Именно гестагенный компонент обуславливает все разнообразие гормональных контрацептивов.

Как работают ГК:

• Подавляют созревание яйцеклетки (овуляцию).
• Сгущают шеечную слизь, препятствуя этим прохождению сперматозоидов.
• Модифицируют структуру слизистой оболочки матки (уменьшается вероятность прикрепления оплодотворенной яйцеклетки).
• Снижают скорость передвижения сперматозоидов в фаллопиевых трубах.

Как правило, гормональные контрацептивы обладают одновременно всеми вышеперечисленными свойствами, препятствующими зачатию и наступлению беременности. Это и обуславливает их высокую контрацептивную эффективность.

Классификация

 

Все гормональные контрацептивы можно классифицировать по нескольким признакам. Наиболее популярной является их подразделение по пути введения в организм женщины:

• Оральные
• Инъекционные.
• Имплантанты.
• Пластыри.
• Вагинальные кольца.
• Внутриматочная гормональная система с прогестином.

По видовому составу гормонов все ГК подразделяются на две категории:

• Комбинированные (содержат и эстрогеновый компонент, и прогестаген).
• Однокомпонентные — прогестагеновые.

Для каждого вида гормональной контрацепции имеются свои показания и противопоказания. Подбор формы и состава гормонального контрацептива должен осуществлять исключительно врач гинеколог!

Общие противопоказания к ГК

Существуют состояния, при которых гормональные контрацептивы противопоказаны в любом случае. К ним относятся:

• Предполагаемая или существующая беременность.
• Повышенная чувствительность (аллергия) к составляющим ГК.
• Кровотечение из половых путей неизвестной этиологии (до выяснения причины).
• Раковая опухоль молочной железы или структур генитального тракта (в настоящее время или же в анамнезе).
• Новообразование или серьезное нарушение функционирования печени.
• Повышенный риск инфицирования ИППП (необходимо дополнительное использование барьерных способов защиты).

Помимо этого, комбинированные гормональные контрацептивы (за счет негативного влияния эстрогенного компонента) противопоказаны такой категории женщин:

• Весь период лактации.
• Нарушения свертываемости крови, тромбоз (в настоящее время или же в анамнезе).
• Некоторые соматические заболевания, при которых имеется повышенный риск тромбообразования: осложненное течение сахарного диабета, тяжелая артериальная гипертензия, наследственная дислипопротеинемия и некоторые другие.
• Мигрень, очаговые неврологические симптомы.
• Эстрогензависимые опухоли: подозрение или подтвержденные.
• Женщины старше 35 лет, которые курят. Комбинированные ГК нужно применять с осторожностью.

Также имеются определенные противопоказания к использованию конкретного вида гормональной контрацепции, которые будут рассмотрены в соответствующих разделах этой статьи.

Оральные контрацептивы

Это самый известный вид гормональной контрацепции, получивший наибольшее распространение. Используются в форме таблеток, которые нужно употреблять в строгой последовательности.

Оральные контрацептивы бывают комбинированными (КОК) или чисто прогестиновыми (ЧПОК, «мини-пили»).

Комбинированные

Традиционно, по комбинации эстроген/прогестеронового компонента КОК подразделяют на три группы:

• Монофазные – доза гормонов одинакова во всех активных таблетках (большинство современных КОК: Логест, Марвелон, Джес, Жанин, Ярина и многие другие).
• Двухфазные – активные таблетки содержат две разные комбинации эстрогена и прогестерона (Антеовин).
• Многофазные – содержание эстрогена и прогестерона в активных таблетках может иметь три и более комбинаций (Три-Регол, Триквилар, Три-Мерси, Клайра и т. д.).

Существует также и различный режим приема таких контрацептивов. Наиболее популярным является режим «21+7». При этом блистер содержит 21 активную таблетку, после приема которых делается перерыв строго на 7 дней. Для удобства применения таких КОК, нередко в блистер добавляются семь неактивных таблеток («пустышек» или с содержанием железа). В таком случае (28 таблеток в блистере) перерыв делать не нужно.

Существуют и другие схемы приема таблеток: 24+4, 26+2 и т. п.

Правила приема

Самым главным требованием является ежедневный прием таблеток. Необходимо принимать по одной таблетке КОК каждый день, желательно в одно время суток. Также необходимо получить от врача точную инструкцию относительно режима приема таблеток и строго ее придерживаться.

Начало применения:

• Рекомендуется принять первую таблетку на протяжении пяти дней от начала очередной менструации. Большинство врачей советуют начинать прием КОК уже в первый день месячных.
• После родов: при отсутствии лактации, начинать прием КОК возможно уже через три недели после рождения ребенка. При кормлении грудью прием КОК противопоказан.
• После аборта: желательно начать прием КОК в день совершения процедуры или на протяжении недели после нее.

Если по каким-либо причинам очередная таблетка не была принята, то необходимо срочно проконсультироваться с врачом.

Преимущества КОК:

• При правильном применении – это один из самых надежных противозачаточных методов.
• Удобство и легкость метода.
• Женщина самостоятельно может закончить прием КОК.
• Месячные обычно становятся менее обильными и более короткими, что способствует нормализации уровня гемоглобина (при его снижении).
• Уменьшаются менструальные боли.
• Снижение риска доброкачественных опухолей и рака яичников и эндометрия.
• Некоторые виды гестагенов в составе КОК обладают антиандрогенным эффектом и могут применяться с дополнительным лечебным эффектом (помимо контрацептивного).

Недостатки и противопоказания к КОК:

• Необходимость строгого ежедневного приема таблеток.
• Возможны неприятные побочные эффекты в первые несколько циклов приема: тошнота, головокружения, головная боль, мажущие выделения и т. д.
• Снижение эффективности при одновременном применении с некоторыми медикаментозными препаратами (противосудорожные, противотуберкулезные, антибактериальные и другие средства).
• Возможны временные изменения психоэмоционального фона, снижение либидо и т. д.
• Некоторое изменение массы тела и т. д.

Следует незамедлительно обратиться к врачу, если нет никаких менструальных выделений на протяжении 7-дневного перерыва (для исключения беременности).

Чисто прогестиновые

 

 

 

Такие таблетки содержат только один тип гормона – прогестин. В настоящее время на фармрынке можно встретить препараты ЧПОК с таким составом (в одной таблетке):

• 0,5 мг линестренола (Экслютон).
• 75 мкг дезогестрела (Лактинет, Чарозетта, Дезиретт и т. д.).

Блистер содержит обычно 28 таблеток, которые необходимо принимать каждый день строго в одно и то же время суток. При применении таких препаратов перерывов делать не нужно: по окончании одного блистера, начинается прием таблеток со следующего.

Этот вид оральной ГК имеет намного меньше противопоказаний и может применяться женщинами, которым противопоказаны КОК, например:

• При курении.
• При лактации.
• С некоторыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, гипертензия и т. д.).

Однако, у этих контрацептивов есть и недостатки, к которым относятся:

• Необходимость приема таблеток строго в одно и то же время.
• Изменения в характере менструального цикла (нерегулярность, мажущие выделения).
• Не имеют профилактических и лечебных свойств КОК.
• Снижение противозачаточного эффекта при одновременном применении с некоторыми другими медикаментозными препаратами.

Начинать прием ЧПОК необходимо так же, как и КОК: на протяжении пяти дней от начала месячных (желательно – в первый день). После родов, при желании женщины, можно начинать прием такого препарата уже через полтора месяца после рождения ребенка и при наличии лактации. Если женщина грудью не кормит, то прием ЧПОК можно начинать в первые же дни после родов.

Контрацептивный эффект при приеме ЧПОК наступает уже на протяжении первых суток от начала приема препарата.

Инъекционные контрацептивы

Подразумевают введение лекарственного средства с помощью инъекций (обычно – внутримышечных). Эти препараты обладают пролонгированным действием и для поддержания контрацептивного эффекта достаточно введения средства один раз в несколько месяцев.

Инъекционные контрацептивы также бывают комбинированные (КИК) или прогестагеновые (ПИК).

Комбинированные

В настоящее время КИК представлены двумя препаратами: Cyclofem и Mesigyna, которые пока еще не нашли широкого распространения в странах СНГ.

Эти препараты необходимо вводить внутримышечно один раз в 28 дней. Основные преимущества и недостатки у них практически те же, как и у КОК. Помимо этого, отмечается более частое нарушение менструального цикла (нерегулярность, мажущие выделения) в начале приема.

Первую инъекцию следует выполнить на протяжении семи дней от начала очередной менструации. Рекомендуемый интервал между последующими инъекциями составляет 28 дней (с допустимым отклонением 1–7 дней).

Прогестагенные

Среди инъекционных контрацептивов, содержащих монокомпонент (прогестин), наиболее известны такие препараты:

• Депо-Провера (150 мг депо-медроксипрогестерон ацетата).
• Нористерат (200 мг норэтиндрон энантат или НЭТ-ЭН).

Наибольшей популярностью среди ПИК пользуется Депо-Провера (150 мг). Он вводится внутримышечно один раз в три месяца (допускается отклонение в сроках инъекции до 2–4 недель раньше или позже назначенного срока).

Нористерат вводится каждые два месяца (с допустимым отклонением 1–2 недели).

Эти препараты обладают большинством преимуществ и недостатков, характерными для ЧПОК. Несомненно, большим плюсом является длительная и обратимая контрацепция с высокой эффективностью. Они могут использоваться женщинами практически любого возраста, а также кормящими матерями. Большинство соматических заболеваний, при которых противопоказано применение эстрогенов, также не являются препятствием для использования ПИК.

Недостатком можно считать:

• Частое возникновение нарушений менструального цикла (от аменореи до кровотечений).
• Набор веса (обычно носит временный характер).
• Относительно долгое восстановление способности к зачатию (от 6-12 месяцев и более).
• Повышение толерантности к глюкозе (это следует учитывать женщинам с сахарным диабетом).

Первое введение препарата выполняют на протяжении семи дней от начала очередных месячных. После родов допустимо применение ПИК уже через три недели в случае отсутствия лактации или через полтора месяца при ее наличии.

Последующие инъекции выполняются спустя два (Нористерат) или три месяца (Депо-Провера).

Имплантаты

Представляют собой одну или несколько капсул с прогестином, которые имплантируются («вживляются») под кожу предплечья. Операция выполняется врачом под местным обезболиванием.

Это пролонгированный способ контрацепции (от трех до пяти лет).

В настоящее время чаще всего используются такие виды имплантатов:

• Норплант – состоит из шести тонких гибких капсул, наполненных левоноргестрелом. Срок действия имлантата – 5 лет.
• Норплант-2. Представляет собой две капсулы с левоноргестрелом, которые препятствуют наступлению беременности на протяжении трех лет.
• Импланон. Представлен одной капсулой, наполненной этоногестрелом (метаболит дезогестрела), срок действия которого – 3 года.

Имплантаты не содержат эстрогеновый компонент, что позволяет использовать их тем женщинам, которым противопоказаны эстрогенсодержащие гормональные контрацептивы.

Преимуществом этого противозачаточного метода является отсутствие необходимости в приеме таблеток, регулярных инъекциях и т. д. Но для процедуры введения и удаления имплантата обязательно участие специально обученного медицинского специалиста, что составляет, в общем-то, главную проблему.

Среди недостатков этого метода гормональной контрацепции особо следует отметить следующие:

• Риск развития нагноения и кровотечения в месте введения имплантата.
• Нерегулярность менструального цикла, кровомазание на протяжении первых 6–12 месяцев использования метода.
• У некоторых женщин иногда наблюдается увеличение массы тела, дискомфорт и напряжение в молочных железах, невыраженные головные боли и некоторые другие неприятные симптомы, которые обычно исчезают со временем.

Остальные недостатки и преимущества те же, как и для других ГК на основе гестагена.

Введение имплантата осуществляется обычно в первые семь дней от начала очередных месячных или совершения процедуры аборта. После родов имплантат возможно ввести уже через 3 недели, а в случае лактации – через полтора месяца.

По окончании срока действия имплантата его необходимо удалить и при желании ввести новый.

Новые комбинированные ГК

Своего рода аналогом монофазных комбинированных оральных контрацептивов служат новейшие разработки – гормональный пластырь Евра и влагалищное кольцо НоваРинг. Механизм действия этих контрацептивов существенно не отличается от КОК. Разница лишь в пути введения гормонов – чрезкожное (трансдермальное) или через влагалищный кровоток. Этим несколько снижается риск тех побочных эффектов, которые связаны с метаболизмом гормонов в печени. Помимо этого, нет необходимости в каждодневном приеме таблеток.

Гормональный пластырь

Метод основан на постепенном высвобождении эстрогена и прогестерона из специального пластыря, наклеенного на кожные покровы женщины (трансдермальный путь введения).

Гормональный контрацептив Евра (Evra) представляет собой пластырь площадью 20 кв. см, который прикрепляется женщиной самостоятельно на сухую неповрежденную кожу. Пластырь каждый день выделяет примерно 150 мкг норэлгестромина и 20 мкг этинилэстрадиола. В одном пакете находится три трансдермальных пластыря, рассчитанных на один цикл. Упаковка может содержать один или три таких пакета.

Пластырь наклеивают в первый день месячных с регулярной заменой через каждые семь дней использования. Затем его снимают и делают семидневный перерыв. Следовательно, полный контрацептивный цикл составляет 28 дней. Новый цикл с наклеиванием пластыря начинается на следующий день после окончания такого перерыва.

Рекомендуемые участки кожи для наклеивания:

• Ягодицы.
• Живот.
• Внешняя поверхность плеча.
• Верхняя часть туловища.

Нельзя наклеивать пластырь на кожу молочных желез, на слизистые оболочки.

Необходимо регулярно и внимательно осматривать место прикрепления пластыря на предмет уверенности в его плотном прикреплении.

Если он частично или полностью отклеился, следует его снова приклеить или заменить на новый. Если адгезивные свойства контрацептива утеряны, не нужно дополнительно использовать липкие ленты и прочие фиксирующие приспособления. В таких случаях приклеивается новый пластырь. Если возникают сомнения, следует обратиться за консультацией к лечащему врачу.

Что нужно знать:

• При излишней массе тела (90 кг и больше) не стоит применять этот противозачаточный метод ввиду его сниженной эффективности у таких женщин.
• Нельзя использовать одновременно более одного пластыря.
• При раздражении кожи можно переклеить пластырь на другой участок.
• Иногда в период адаптации могут возникать побочные проявления: тошнота, рвота, нарушения менструального цикла (даже до кровотечений). При ярко выраженных таких симптомах следует обратиться к врачу.

Влагалищное кольцо

НоваРинг (NuvaRing) представляет собой гибкое и эластическое кольцо, изготовленное из гипоаллергенного материала. На протяжении суток выделяет приблизительно 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, секреция которых активизируется под действием температуры тела. Далее они попадают в кровоток через влагалищную слизистую оболочку, чем минимизируется их системное влияние. Одно влагалищное кольцо рассчитано для использования на один цикл.

Контрацептив вводится женщиной самостоятельно глубоко во влагалище в первый день месячных. Правильно введенное кольцо не причиняет дискомфорта. Спустя три недели использования, кольцо извлекается и, после семидневного перерыва, вводится новое.

Если при напряжении, дефекации, половом акте и других состояниях наблюдается выпадение кольца, его необходимо промыть в проточной теплой воде и ввести снова.

Использование метода может быть ограничено женщинам с имеющимся опущением стенок влагалища.

Остальные преимущества и противопоказания для использования гормонального пластыря и влагалищного кольца те же, как и для всех комбинированных ГК.

Внутриматочная система

Представляет собой разновидность внутриматочного контрацептива («спирали») с содержанием прогестина – левоноргестрела (ЛНГ). В настоящее время применяются под такими торговыми названиями:

• Мирена (за рубежом – Levonova). Содержит 52 мг ЛНГ. Устанавливается на пять лет.
• Джайдес. Содержит 13.5 мг ЛНГ. Рекомендуемый срок использования – три года.

Каждая внутриматочная система ежесуточно выделяет примерно 20 мкг прогестина. Чем дольше срок использования системы, тем меньше суточный объем выделения левоноргестрела.

Помимо противозачаточного действия, внутриматочные гормональные системы обладают выраженным терапевтическим эффектом и могут применяться при таких состояниях:

• Некоторые виды лейомиомы матки.
• Неатипическая гиперплазия эндометрия у женщин детородного возраста.
• Аденомиоз.
• Идиопатические маточные кровотечения.
• Гиперполименорея, альгодисменорея и т. д.

Следует знать, что при использовании этого метода часто наблюдается значительное уменьшение количества выделяемой крови при менструации вплоть до полного ее отсутствия.

Внутриматочная гормональная система вводится врачом во время очередной менструации или в любой день цикла при уверенности в отсутствии беременности. После родов возможно использование этого метода уже через четыре недели.

Основными противопоказаниями к применению данного метода являются (помимо общих):

• Инфекционно-воспалительная патология генитального тракта (включая и рецидивирующую).
• Цервикальная дисплазия.
• Аномалии строения матки (включая миому, деформирующую маточную полость).
• Повышенный риск инфицирования гениталий (например, частая смена сексуальных партнеров).

Перед введением внутриматочной гормональной системы необходима некоторая подготовка и обследование женщины, объем которого определяет врач.

В заключение необходимо отметить: не нужно бояться «гормонов». Правильно подобранные врачом гормональные контрацептивы обладают высоким противозачаточным эффектом и минимумом побочных проявлений.