Серьезную проблему при беременности составляют акушерские кровотечения. Они являются основной причиной материнской летальности, поэтому требуют к себе повышенного внимания. Подобные ситуации возникают на любом сроке, включая роды и послеродовый период, но никто не возьмется заранее судить об их последствиях. Чтобы всегда быть начеку, нужно ориентироваться в происхождении кровотечений, клинической картине и методах коррекции.
Причины
Происхождение кровотечений у женщин очень разнообразно. Причины связаны либо с акушерскими проблемами, либо касаются некоторых гинекологических аспектов. Но первые встречаются гораздо чаще и являются наиболее опасными. Если рассматривать ранний период вынашивания ребенка, то причинами кровотечений могут являться:
- Самопроизвольный аборт.
- Эктопическая беременность.
- Пузырный занос.
- Травмы половых путей.
- Шеечная патология (полипы, аденокарцинома).
На более поздних сроках беременности проблема приобретает иное происхождение. Центральное место среди факторов, обуславливающих кровотечения, становятся плацентарные осложнения – преждевременная отслойка или предлежание – а также разрывы матки (из-за рубцов, хорионэпителиомы или других состояний). Указанные причины схожи с таковыми в первом и во втором периодах родов. В это время также может преждевременно отслаиваться плацента и разрываться матка. Но третий период – последовый – отличается. Кровотечения в нем обусловлены плотным прикреплением или приращением плаценты, ущемлением последа в шеечном канале и задержкой плодовых оболочек в матке. А после рождения ребенка создаются условия для других кровотечений:
- Гипо- и атонических (нарушение сократимости матки).
- Коагулопатических (снижение активности свертывающей системы крови).
- Травматических (разрывы половых путей во время прохождения по ним ребенка).
Перечисленные причины являются наиболее распространенными в акушерстве. Какая из них вызвала кровотечение при вынашивании ребенка, во время родов или после них, выяснит врач. А каждой женщине следует лишь обратить внимание на опасные симптомы и вовремя обратиться за медицинской помощью. И чем раньше это будет сделано, тем больше шансов на благоприятный исход ситуации.
Причины кровотечений в акушерстве определяются периодом, когда они возникли. При беременности, в родах и после них возможна различная патология.
Симптомы
Наверное, все понимают, что любые кровотечения таят в себе угрозу. Но акушерские опасны вдвойне – для будущего ребенка и его матери. Клиническая картина при различных состояниях включает некоторые общие моменты. Первый – это выделение крови из влагалища. Она может идти небольшими каплями или обильной струей, периодически или без светлых промежутков. Выделения бывают алыми или коричневыми. Если это происходит в течение длительного времени или однократно, но в приличном количестве, то возникает симптоматика анемии:
- Бледность кожи и слизистых.
- Общая слабость и усталость.
- Головокружение.
- Одышка.
- Учащение пульса.
Хроническая кровопотеря отражается на состоянии волос и ногтей – они становятся ломкими и тусклыми. Изменяются вкусовые ощущения, появляются трофические расстройства в ротовой полости. Если же кровопотеря острая и массивная, то вероятно появление геморрагического шока с нарушением сознания и полиорганной дисфункцией. Женщину беспокоит сухость во рту, резкая слабость, регистрируют падение давления и олигоурию. Пульс становится слабым, дыхание поверхностным, отмечаются синкопальные состояния вплоть до комы.
Это общие признаки, которые могут наблюдаться в акушерстве и гинекологии. Но кровотечения требуют тщательной дифференциальной диагностики с учетом их происхождения и механизмов развития. При первичном осмотре врач учитывает все симптомы, которые есть у пациентки, чтобы понять, из-за чего развилось такое состояние.
Самопроизвольный аборт
Прерывание беременности по типу самопроизвольного аборта – довольно частая ситуация на ранних сроках. Патология протекает стадийно. Сначала развивается угроза выкидыша, которая затем переходит в начавшийся и развивающийся аборт. Последний оканчивается полной эвакуацией плода или задержкой его частей (оболочек) в матке на некоторый срок. Типичными симптомами самопроизвольного аборта будут:
- Тянущие и схваткообразные боли в животе, отдающие в крестец.
- Кровянистые влагалищные выделения.
- Учащение мочеиспускания и дефекации.
При бимануальном исследовании можно выявить повышение тонуса матки – она становится более плотной. Когда наблюдается аборт в ходу, шейка раскрывается, а через нее впоследствии выходит плодное яйцо. Если зародышевые оболочки остались в полости матки и сохраняются там более 4 недель, то у женщины существенно возрастает риск коагулопатического кровотечения и присоединения инфекционного процесса.
Эктопическая беременность
Беременность, которая развивается не в том месте, где положено, со временем прервется. И очень часто это сопровождается кровотечением. При имплантации зародыша в трубе может произойти ее разрыв. Тогда наряду с появлением коричневой мазни, возникают симптомы внутреннего кровотечения и «острого живота». Абдоминальные проявления характеризуются:
- Резкими болями внизу живота (сначала односторонними, а затем разлитыми).
- Напряжением мышц передней брюшной стенки.
- Признаками раздражения брюшины.
- Пальпаторной болезненностью.
- Ухудшением общего состояния.
Кожа бледная с сероватым и желтушным оттенком, отмечается резкая слабость и другие симптомы. И хотя выделения из половых органов незначительны, состояние женщины ухудшается из-за внутрибрюшного кровотечения.
Гораздо реже встречается шеечная беременность. Но она не менее опасна. При гинекологическом осмотре шейка матки расширена, приобретает бочкообразный вид, наблюдается цианоз (синюшность) и асимметрия наружного зева. Размеры матки всегда отстают от срока беременности. Из-за имплантации эмбриона в цервикальном канале нарушается архитектура сосудистой сети, что является причиной очень сильного кровотечения, которое не остановить без радикального оперативного вмешательства.
Беременность, которая развивается за пределами матки – это всегда риск для женщины, ведь доносить ребенка все равно не удастся.
Пузырный занос
Акушерские кровотечения на ранних сроках беременности могут развиваться и по причине пузырного заноса. Это патологическое состояние, при котором ворсины хориона трансформируются в кистозные полости. Из-за своей протеолитической активности, они могут проникать в глубокие слои матки и даже выходить за ее пределы (деструирующий занос). Клинически это характеризуется следующими признаками:
- Кровяные выделения с пузырьками.
- Размеры матки больше гестационного срока.
- Тяжелое течение раннего токсикоза (рвота, слюнотечение).
- Появление гестозов (отеки, артериальная гипертензия, протеинурия).
Плод погибает, а матка заполняется кистозными образованиями. Прорастание в глубокие слои сопровождается болями внизу живота. Пузырный занос может преобразоваться в злокачественную опухоль – хорионэпителиому, которая дает метастазы в отделенные органы (легкие, мозг).
Полипы и рак шейки матки
Кровотечение при полипах цервикального канала незначительное. Подобные образования часто растут из децидуальной оболочки, спускаясь вниз на «ножке». Рак шейки матки встречается у беременных женщин очень редко. Его можно предположить по внешнему виду – разрастания по типу цветной капусты (экзофитные) или располагающиеся внутри цервикального канала с бочкообразным расширением шейки (эндофитные). Как правило, у женщины присутствовали различные фоновые и предраковые заболевания (лейкоплакия, дисплазия).
Преждевременная отслойка плаценты
Когда плацента начинает отслаиваться еще до рождения плода, это считается патологией. Подобная ситуация возникает во второй половине беременности. По своему типу отслойка бывает полной и частичной (центральной, периферической). Этим определяется и выраженность симптоматики. В общих чертах клиническая картина отслойки плаценты выглядит следующим образом:
- Боли в животе.
- Повышение маточного тонуса.
- Кровотечение из влагалища (при периферическом типе).
- Ухудшение состояния плода (дистресс-синдром).
Если патология имеет легкое течение, то она может и вовсе не давать каких-либо проявлений, не сопровождаясь значимыми нарушениями маточно-плацентарного кровотока и гемодинамики. Во всех случаях при отслойке средней степени страдает плод, а когда плацента уже наполовину не связана с маткой, то ребенок погибает.
Предлежание плаценты
Плацента считается предлежащей, если она расположена в нижнем маточном сегменте, полностью или частично перекрывая цервикальный канал. Основным симптомом патологии считается кровотечение, возникающее во второй половине беременности. Чем раньше оно возникло, тем больше вероятности полного предлежания. Кровотечение появляется на фоне полного благополучия или после физической нагрузки, полового акта, диагностического обследования. Характерной особенностью является повторение и возобновление симптоматики. Предлежание плаценты часто ассоциируется с неправильными положениями плода и преждевременными родами. А частые кровотечения приводят к анемизации.
Плацентарные осложнения – довольно распространенная и в то же время опасная патология, возникающая при вынашивании ребенка.
Травмы половых путей
К причинам кровотечений на поздних сроках и в родах относятся разрывы матки. Они чаще всего происходят из-за присутствия рубца (последствие миомэктомии, кесарева сечения), а также у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом (частые аборты, многоводие, многоплодная беременность). Согласно классификации, различают угрожающий, начавшийся и произошедший разрыв матки. На первом этапе возникают такие симптомы:
- Боли внизу живота.
- Болезненные и интенсивные схватки.
- Дискоординированная родовая деятельность.
Произошедший разрыв диагностируется по резкой и интенсивной боли, изменению контуров матки, прекращению родовой деятельности, выходом плода в брюшную полость и его гибелью. Развивается клиника сочетанной кровопотери (внутренней и наружной), «острого живота», болевого и геморрагического шока.
Также могут наблюдаться разрывы шейки матки – самопроизвольные или насильственные (при грубом ведении родов). Они проявляются кровотечением, возникающим сразу после появления ребенка. А интенсивность определяется калибром поврежденного сосуда. Особенно опасны разрывы, распространяющиеся на свод влагалища и перешеек (нижний сегмент) матки.
Гипо- и атонические кровотечения
В послеродовом периоде акушерские кровотечения зачастую возникают из-за снижения способности мышечного слоя матки к сокращению. Гипо- или атонические состояния наблюдаются непосредственно после рождения ребенка или выхода плаценты с оболочками. Интенсивность такого кровотечения варьируется от незначительного до массивного, матка может сначала сократиться, а потом вновь расслабиться. Наружные выделения бывают незначительными, но все скапливается внутри матки, усугубляя состояние женщины.
При пальпации матка мягкая, ее дно расположено выше пупка. Она не реагирует на стимулирующие мероприятия: введение утеротоников, массаж. При массивной кровопотере быстро нарастают признаки геморрагического шока, присоединяется синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Коагулопатии
В третьем периоде родов и после них кровотечения бывают связаны с нарушениями в свертывающей системе крови (врожденными или приобретенными). В акушерской практике чаще всего сталкиваются с ДВС-синдромом. Он характеризуется массивной внутрисосудистой коагуляцией, на фоне которой наблюдается дефицит факторов свертывания. Это приводит к появлению тяжелого геморрагического синдрома с практически неуправляемым течением. Клиническая картина патологии характеризуется следующими признаками:
- Мелкоточечная сыпь, кровоизлияния и некротические изменения на коже и слизистых.
- Кровоточивость мест инъекций, десен, операционных ран.
- Маточные, желудочные, почечные, легочные кровотечения.
- Нарушения сознания: эйфория, дезориентация, сопор.
- Полиорганная недостаточность.
- Прогрессирующий внутрисосудистый гемолиз и анемия.
Сначала, когда наступает стадия гиперкоагуляции, возникают гиперемия и «мраморность» кожи, цианоз. Пациентка ощущает озноб и беспокойство. А в стадии гипокоагуляции наблюдается кровоточивость из различных поверхностей, которая позже становится генерализованной и массивной.
Коагулопатия потребления, или ДВС-синдром – крайне опасное состояние, угрожающее жизни женщины.
Дополнительная диагностика
Кровотечения в практике акушеров-гинекологов всегда должны быть правильно диагностированы. Для этого в арсенале современного врача есть различные лабораторно-инструментальные средства. К ним относят следующие процедуры:
- Расширенный общий анализ крови: эритроциты, тромбоциты, гемоглобин, гематокрит, цветной показатель, СОЭ.
- Общий анализ мочи: гематурия, белок, цилиндры.
- Биохимия крови: коагулограмма (время свертывания и рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, фибриноген, МНО), антифосфолипидные антитела, D-димер, почечные и печеночные пробы, электролиты и др.
- УЗИ малого таза.
- Кольпоскопия.
- Гистероскопия.
С помощью специальных формул врачи рассчитывают степень кровопотери (индекс Альговера, методы Либова, Нельсона, Moore). Это важно для формирования дальнейшей тактики, в частности определения потребности в лекарственных средствах, действие которых направлено на восполнение объема сосудистого русла.
Лечение
Лечебная тактика при кровотечениях определяется многими моментами: акушерской ситуацией, объемом кровопотери, тяжестью состояния женщины и плода. Терапия должна быть ранней, комплексной и включать мероприятия, призванные остановить кровотечение, нормализовать гемодинамические показатели и систему свертывания.
Консервативные методы
Остановка маточного кровотечения начинается с консервативных методов. Исходя из происхождения патологии и периода, когда она возникла, могут применяться такие средства:
- Медикаменты (утеротоники).
- Массаж матки на кулаке.
- Ручное или инструментальное обследование полости.
- Помещение тампона, смоченного эфиром, в задний влагалищный свод.
Утеротоники (окситоцин, простагландины, метилэргомерин) должны использоваться в любом случае. Они сокращают матку и останавливают кровотечение, связанное с гипотонией. Этому способствует и массаж на кулаке. Ручное или инструментальное обследование проводится после адекватного обезболивания и направлено на извлечение возможных остатков плодовых оболочек. Если оно оказалось неэффективным, то, скорее всего, кровотечение имеет коагулопатический характер.
Для нормализации гемодинамики и свертывающей системы крови используется инфузионно-трансфузионная терапия. Она включает в себя следующие препараты:
- Солевые растворы (Трисоль, Гемодез).
- Декстраны (Реополиглюкин, Рефортан, Стабизол).
- Производные крахмала (Волекам, Инфуколл).
- Гемостатики (Дицинон, Транексам, Викасол, аминокапроновая кислота).
- Ингибиторы протеаз (Гордокс, Контрикал, Трасилол).
- Свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса.
При быстром нарастании полиорганной недостаточности рекомендуют применять методы экстракорпоральной детоксикации – плазмаферез, гемосорбцию или гемофильтрацию. Это позволяет улучшить микроциркуляцию и свертывающие свойства крови, удалить из нее недоокисленные продукты обмена и другие токсические метаболиты, включая медиаторы воспалительного ответа. Это существенно оптимизирует тканевые и внутрисосудистые процессы и способствует позитивной клинической динамике.
Консервативная коррекция – это первый и очень важный этап лечения кровотечений. Во многих случаях она проводится в неотложном порядке.
Оперативные методы
Если остановить кровотечение консервативными способами так и не удалось, то нельзя запаздывать с операцией. Иногда это становится единственным методом, способным спасти жизнь пациентке. Хирургическое вмешательство показано, когда кровопотеря превышает 30% объема сосудистого русла, а также в следующих случаях:
- Предлежание и истинное приращение плаценты.
- Произошедшие разрывы матки.
- Выраженная атония или коагулопатия.
- Шеечная беременность.
- Неполный самопроизвольный аборт.
- Пузырный занос.
Объем и вид операции зависит от вида патологии. Если при осложненном аборте и обычном пузырном заносе показано выскабливание матки, то во всех остальных случаях орган удаляют путем экстирпации без придатков или надвлагалищной ампутации. Это позволяет ликвидировать источник кровотечения и устранить опасность для жизни женщины. А при травмах шейки матки в родах достаточно всего лишь ушить разрывы.
Таким образом, акушерские кровотечения представляют актуальную проблему современной медицины. Несмотря на все технологические и научные достижения, они продолжают создавать серьезную опасность для женщины и плода. Поэтому исключительно важны ранняя диагностика патологии, полноценное и активное лечение, включающее неотложные мероприятия.