Ход операции при экстирпация матки с придатками

При многих гинекологических заболеваниях приходится выполнять хирургические вмешательства. Иногда они становятся единственно возможным вариантом лечения. А одним из наиболее распространенных методов считается экстирпация матки. Эта операция отличается радикальностью, но удаляют орган лишь в тех случаях, когда другие методы бессильны.

Суть операции

Экстирпация является разновидностью операций на матке, она же – тотальная гистерэктомия. Это подразумевает полное удаление тела матки и шейки, а при необходимости – еще и фаллопиевых труб. Безусловно, такое вмешательство очень травматично и приводит к потере важного органа, обеспечивающего менструальную и репродуктивную функции. Но операция позволяет сохранить не только здоровье, но и жизнь женщины – наверное, это гораздо важнее.

Классификация

Существует несколько методик тотальной гистерэктомии. Исходя из объема операции, т. е. тканей, подлежащих удалению, экстирпация матки имеет следующие варианты:

• С придатками или без них.
• Интра- или экстрафасциальная.
• Расширенная (с клетчаткой, лимфоузлами).

Такое деление обусловлено распространенностью патологического процесса и поражением соседних структур. Если заболевание не выходит за пределы тела матки, то выполняют обычную экстирпацию без придатков. При более широкой зоне повреждения необходимо удаление других образований: труб и яичников, клетчатки, регионарных лимфоузлов. Когда в процессе операции крестцово-маточные связки не пересекаются, это говорит об интрафасциальной экстирпации.

Вторым фактором, определяющим вид хирургического вмешательства, является операционный доступ. Он может осуществляться из различных участков, что послужило основанием для выделения следующих типов экстирпации:

• Абдоминальная.
• Лапароскопическая.
• Вагинальная.

Первая выполняется путем разреза по передней брюшной стенке, вторая – из небольших проколов с использованием эндоскопического инструментария, а третья – через влагалище. Каждая методика имеет свои особенности.

Показания

Удаление матки – это серьезное хирургическое вмешательство. И выполняется оно в строгом соответствии с показаниями. Если врач решит, что экстирпация является единственным выходом из ситуации, то придется согласиться. Как правило, операция выполняется в следующих случаях:

• Онкологический процесс в теле матки или шейке (рак).
• Фибромиома размерами свыше 12 недель беременности.
• Быстрый рост миоматозного узла.
• Субмукозная локализация миомы.
• Некроз, перекрут ножки опухоли.
• Выпадение матки.
• Выраженный аденомиоз.
• Обильные меноррагии с анемизацией.
• Хроническая тазовая боль.
• Отсутствие эффекта от других методов.
• Плацентарные аномалии (предлежание, истинное приращение).
• Разрывы матки.
• Атонические кровотечения.
• Перименопаузальный возраст.

Показания к тотальной гистерэктомии включают как гинекологические, так и акушерские проблемы. Одни из них являются хроническими состояниями, а другие – острыми. Но большинство указанных состояний представляют реальную угрозу для здоровья и жизни пациентки. Поэтому необходимо своевременное, твердое и обоснованное решение провести эту операцию.

Тотальная гистерэктомия показана при различной гинекологической и акушерской патологии. Главная особенность этих состояний – высокий риск для женщины и невозможность адекватного лечения другими способами.

Противопоказания

Как и другие методы лечения, экстирпация матки обладает и некоторыми ограничениями. Нужно понимать, что далеко не во всех случаях можно ее провести. Бывают ситуации, когда вред от операции превышает потенциальную пользу. Тогда приходится искать иное решение проблемы или пытаться устранить ограничивающие факторы. Чаще всего речь идет о таких состояниях:

• Общие инфекционные процессы (острые и обострение хронических).
• Воспалительные заболевания гинекологической сферы.
• Тяжелая экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистая, дыхательная, гемобластозы и пр.).
• Нормально протекающая беременность.

Экстирпация и так сопряжена с определенным операционным риском, а в перечисленных случаях он неоправданно высок. Если же хирургическое вмешательство выполняется из лапароскопического доступа, то будут и другие ограничения:

• Большие размеры матки.
• Крупные опухоли яичников.
• Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
• Выпадение матки.

Это моменты, при которых выполнение эндоскопической операции технически невозможно, а значит, следует сделать выбор в пользу лапаротомии. Влагалищная экстирпация противопоказана при злокачественных опухолях тела матки или шейки (рак), крупных миомах, спаечной болезни, после кесарева сечения.

Подготовка

Большое влияние на исход операции оказывает подготовка к ней. Само решение вопроса о целесообразности экстирпации определяется на основании предварительной диагностики. Поэтому наряду с общим и гинекологическим осмотром, женщинам требуется проведение дополнительных исследований:

• Клинические анализы крови и мочи.
• Анализ крови на группу и резус-фактор.
• Биохимия крови (гормоны, показатели воспаления, антитела к инфекциям, коагулограмма, печеночные и почечные пробы, электролиты).
• Мазок из влагалища и шейки матки (микроскопия, онкоцитология, ПЦР).
• Кольпоскопия.
• УЗИ малого таза.
• Рентгенография легких.
• Электрокардиограмма.

Может потребоваться консультация смежных специалистов – кардиолога, пульмонолога, сосудистого хирурга. Детальное обследование женщины дает возможность учитывать все ограничения и противопоказания к экстирпации. Если выявлены признаки инфекции, то требуется соответствующее лечение антимикробными средствами. Особую группу составляют женщины с риском тромбозов. Им показано обследование вент нижних конечностей (допплерография) прием антиагрегантов, сосудистых препаратов и спазмолитиков. Это позволяет избежать возможных осложнений после операции.

Перед операцией важна тщательная подготовка, минимизирующая риски хирургического вмешательства на матке.

Техника проведения

Экстирпация матки выполняется только в условиях хирургического стационара в оборудованной для этого операционной. Непосредственно перед выполнением первого разреза проводится адекватное обезболивание. Используются такие методы анестезии:

• Общий наркоз (эндотрахеальный, внутривенный).
• Регионарная (эпидуральная или спинальная).
• Комбинированная.

Ход операции определяется техникой и видом вмешательства. Лапароскопическая методика отличается от лапаротомии или влагалищной экстирпации. Но даже без учета хирургического доступа есть некоторые общие аспекты операции. Экстирпация выполняется поэтапно:

• Пересекаются и перевязываются круглые связки.
• Мобилизируются и удаляются придатки (при необходимости).
• Мобилизируется и смещается мочевой пузырь.
• Пересекаются сосудистые пучки.
• Рассекается предпузырная фасция.
• Пересекаются и лигируются связки (крестцово-маточные, кардинальные).
• Вскрывается свод влагалища.
• Проводится гемостаз влагалищной зоны.
• Отграничение операционной зоны от брюшной полости (перитонизация).

Указанная последовательность может подвергаться различным модификациям с учетом техники хирургического вмешательства (например, без удаления придатков и рассечения связок). Каждое действие тщательно контролируется во избежание возможных осложнений и ошибок.

Последствия

Как и любая операция, экстирпация матки с придатками (или без них) сопряжена с определенным риском. Нужно понимать, что даже самые опытные врачи не застрахованы от неблагоприятного стечения обстоятельств. Непосредственно во время хирургического вмешательства вероятны повреждения мочевого пузыря и мочеточника, скопление крови в параметрии (гематома околоматочной клетчатки). А уже в послеоперационном периоде следует избегать таких осложнений:

• Раневых инфекций.
• Нагноения гематомы.
• Перитонита и сепсиса.
• Тромбоэмболии.
• Кровотечения.
• Некроза вагинального свода.
• Выпадения петель кишечника через влагалище.

Последние встречаются довольно редко и чаще всего связаны с сопутствующей экстрагенитальной патологией пациентки – сахарным диабетом, анемией, истощением (кахексией). Неблагоприятным последствиям способствуют запоры, нарушение режима (физическая нагрузка, половой акт).

Чтобы избежать осложнений после маточной экстирпации, важно проводить качественную и полную реабилитацию.

Ведение реабилитационного периода

После того как проведена экстирпация матки, женщине следует выполнять все рекомендации лечащего врача. Это станет залогом благополучного протекания реабилитационного периода и отсутствия осложнений. Необходима ранняя активизация пациенток – уже на 2 сутки. Кроме того, показано применение следующих лекарств:

• Нестероидных противовоспалительных (адекватное обезболивание).
• Антибиотиков (профилактика инфекции).
• Антиагрегантов и антикоагулянтов (профилактика тромбоэмболии).
• Прокинетиков, инфузионных средств (стимуляция кишечника).
• Местных антисептиков (обработка швов и спринцевания).

При благоприятном течении послеоперационного периода из стационара женщина выписывается на 6–8 сутки. Для восстановительной терапии на амбулаторном этапе рекомендуют венотоники, спазмолитики, сосудистые средства, энзимные препараты. В течение 2 месяцев необходимо носить компрессионное белье и бандаж, на этот же срок придется отказаться от половых контактов. Если же возникли какие-то тревожные признаки (боли, кровотечение, повышение температуры), то следует сразу же обратиться к врачу – лучше к тому, кто проводил операцию.