Содержание
Ценность и значение операции кесарева сечения переоценить сложно: она спасла уже сотни тысяч жизней. С другой стороны, доведенная до совершенства методика, провоцирует врачей и беременных на необоснованно частое использование оперативного родоразрешения.
В нынешнее время все больше и больше женщин предпочитают не рожать через естественные родовые пути, а прибегают к услугам оперативной гинекологии. Проблема в том, что после такой операции, как правило, остается рубец на матке.
Нормальный вариант заживления
Организм человека к регенерации приспособлен плохо. В ответ на любые повреждения тканей, первыми реагируют клетки-фибробласты. Их высокая активность в месте повреждения приводит к тому, что дефект закрывается не исходной тканью, а соединительной.
Соединительная ткань не может полноценно замещать мышечную: она способна только восстановить целостность матки за счет закрытия хирургического разреза.
Что касается матки, ее тело состоит из нескольких слоев гладкомышечных волокон (миометрия). Гладкомышечные клетки тоже способны размножаться, только делятся они с гораздо меньшей скоростью, чем фибробласты. Если миометрий рассечь и затем ушить, в месте соединения краев разреза сформируется рубец.
Соединительная ткань значительно уступает мышечной по ряду ключевых свойств:
- Слабая эластичность. Большое количество коллагеновых волокон позволяет рубцу быть прочным, но его упругость стремится к нулю.
- Отсутствие сократительной способности. Когда нужно (в родах), этот участок матки не сможет помогать матке выталкивать младенца.
- Внутренняя оболочка (эндометрий), на такой поверхности очень тонкая или не формируется вообще. Если эмбрион прикрепится в этом месте, следует опасаться врастания ворсин хориона в рубец, что ведет к приращению плаценты.
- В месте соединения гладкомышечной и рубцовой тканей, волокна мышц теряют ориентацию, беспорядочно переплетаются, и тоже не могут выполнять свои функции.
Сразу после родов, должно произойти быстрое сокращение матки: это позволяет остановить кровотечение. Рубец на матке после кесарева сечения (КС), проведенного ранее, процессу сокращения может помешать.
Причины развития
К развитию рубца приводит любое более или менее значительное повреждение миометрия, которое может возникать в разных ситуациях. Например, таких:
- Родоразрешение хирургическим путем (КС).
- Проникающие травмы брюшной полости и органов малого таза.
- Операции на матке (наиболее часто – при удалении фибромиом).
- Применение инвазивных методик с диагностической целью.
Возникшие дефекты миометрия, природа старается закрыть и побыстрее. Самый подходящий для этого материал – соединительная ткань. Все бы ничего, но при наступлении очередной беременности, матка должна выдерживать значительные нагрузки и в период вынашивания, и в родах.
Оставшийся от предыдущего вмешательства рубец, может оказаться «слабым местом» матки.
Такое состояние обязательно учитывается гинекологами во время наблюдении беременной. Согласно международной классификации болезней X пересмотра (МКБ 10), в категорию «Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O 34)», есть подиндекс O 34.2: послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.
Разновидности
Женщины, которые ранее перенесли операции на матке, требуют пристального внимания со стороны сотрудников женской консультации. Акушеры-гинекологи делят рубцы на две большие группы:
- Состоятельные. То есть те, которые не должны повлиять на течение нынешней беременности и естественные роды.
- Несостоятельные. Рубцы, которые могут вызвать проблемы с вынашиванием и родами.
Для них разработаны оценочные критерии, позволяющие отнести их к той или иной группе. Текущая тактика ведения беременности разрабатывается в зависимости от вывода о состоятельности рубца. В качестве диагностических методов применяются УЗИ, прямая гистероскопия (осмотр полости матки при помощи эндоскопа) и биопсия.
Методики исследования
Оценку состоятельности рубца следует проводить на стадии планирования беременности. Такая рекомендация вызвана тем, что исследование лучше проводить дважды:
- Первое – на 4–5 день менструального цикла, когда слой эндометрия очень тонкий и можно получить доступ к лежащей под ним поверхности. Тогда рубец легко рассмотреть при гистероскопии, несложно взять образец ткани (биоптат).
- Для второго исследования больше подходят 10-14 дни. В полость матки вводится специальный контраст и проводится УЗИ с помощью влагалищного датчика.
Полученные результаты позволяют спрогнозировать вероятность осложнений, если женщина решит забеременеть в ближайшее время.
Критерии полноценности
Состоятельный рубец на матке при беременности опасности не несет. Он прочный, плотный и зрелый. При проведении инструментальной диагностики выявляется:
- Однородность на всем протяжении.
- Прослойка соединительной ткани узкая.
- Ее окутывает гладкая мускулатура.
- Цвет белый.
- При биопсии определяется очень мало клеток-фибробластов.
- Сосуды единичные, крупного и среднего калибров.
С такими характеристиками, беременность и роды с рубцом на матке, обычно проходят нормально. Однако дополнительное внимание акушеров и гинекологов все же требуется.
Чтобы достичь подобной степени зрелости, после ушивания разреза должно пройти в среднем от 2 до 4 лет.
Очень редко встречается, но все же описаны случаи полной ремускулизации. Это когда даже шрам на матке не находят. Естественно, что такой исход будет наиболее благоприятным в плане предстоящей беременности и родов.
Критерии незрелости
Если с момента операции прошло меньше двух лет, следует ожидать несостоятельности рубца. О степени незрелости судят по таким признакам:
- Соединительная ткань проявляется в виде неоднородной, очаговой структуры.
- Толщина самого шва больше 1 см или меньше 3 мм.
- Отмечается отечность рубца.
- При биопсии находят фибробласты в большом количестве.
- Много мелких сосудов, которые сплетаются в неупорядоченную сетку.
При таких характеристиках послеоперационного рубца, беременность будет протекать с большими сложностями и рисками. Наиболее опасное осложнение — разрыв матки по рубцу.
Факторы риска
Самый лучший способ избежать проблем с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения – сразу рожать естественным способом. Благо, современная анестезия позволяет сделать это безболезненно. Если же без операции не обойтись (ситуации могут быть разные), то можно хотя бы снизить вероятность «некачественного» заживления.
Чаще к несостоятельным рубцам приводят:
- Ненадлежащее соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции: инфекционные осложнения (эндомиометрит), очень плохо влияют на заживление разреза.
- Возникновение существенных кровопотерь.
- Оперативная методика со значительной травматизацией матки.
- Не удаленный шовный материал.
- Любые внутриматочные манипуляции в течение года после операции.
- Переход разреза в разрыв. Тогда возникший дефект может распространиться и на шейку матки, что приводит к появлению рубцов на ней.
Рубцы на шейке матки после классического КС оставаться не должны. Если же они стали следствием разрыва, то заживление происходит плохо из-за слабого кровоснабжения этого отдела.
При последующей беременности, за ними нужно присматривать очень тщательно. Во время родов, они могут разойтись, поэтому часто служат показанием к операции КС.
Акушерско-гинекологическая тактика
Несмотря на кажущуюся простоту, кесарево сечение всегда связано с вероятностью развития послеоперационных осложнений. Поэтому даже при имеющемся рубце, вариант проведения родов через естественные родовые пути рассматривается.
Обычное ведение беременности и родов
При состоятельном рубце, женщина подлежит обычному наблюдению в женской консультации. Тем не менее УЗИ контроль рекомендуется проводить чаще, чем предусмотрено обычными сроками.
Связано это с тем, что эластичные мышечные волокна растягиваются хорошо, а рубцовая ткань – истончается и теряет прочность. Поэтому нужно контролировать степень растяжения матки и, если рубец чрезмерно истончился или утратил однородность, предпринимать необходимые меры.
В современной акушерской практике абсолютно нормальным считается проведение родов через естественные пути даже при нескольких рубцах на матке.
Правильность такой тенденции подтверждается меньшим числом осложнений в послеродовом периоде, которые связаны с операцией.
Самой беременной рекомендуется уделять больше внимания своему состоянию: не закрывать глаза на появление даже незначительных проблем и болей в области живота и оповещать обо всем своего врача.
Риск патологии беременности и родов
Несостоятельность рубца на матке всегда доставляет множество проблем и гинекологам, и их пациенткам. Для таких женщин, вероятность патологического протекания беременности и родов очень высока. Возможные осложнения:
- Прорастание ворсин хориона в соединительную ткань рубца, что влечет за собой приращение плаценты.
- Самопроизвольное прерывание беременности в ранних сроках.
- Анемия беременной.
- Угроза выкидыша и преждевременных родов.
- Предлежание плаценты.
- Чрезмерная кровопотеря в родах.
- Разрыв матки.
Согласно статистическим данным, женщины с кесаревым сечением в анамнезе, более часто страдают от осложнений беременности.
За состоянием здоровья таких беременных, требуется повышенный контроль. Некоторые из возможных осложнений можно увидеть на первом плановом УЗИ, и выстроить соответствующую тактику ведения беременности.
Последние четыре проблемы из списка очень серьезны. Угроза выкидыша, предлежание плаценты и прогнозируемая значительная кровопотеря, могут сделать естественные роды слишком рискованными. Тогда остается надеяться только на операцию КС.
Последний пункт – опасен чрезвычайно. Как для жизни плода, так и матери.
Разрыв матки
По мере роста плода, матка увеличивается в размерах за счет эластичности своей мускулатуры. В то же время, соединительная ткань не столь упруга. Она может растягиваться, но при этом истончается и теряет свою прочность.
В медицинской практике описываются случаи, когда происходит разрыв даже не беременной матки, на которой остался рубец. Такое отмечается при использовании средств, вызывающих сильный спазм гладких мышц.
Клиническая картина
Произошедший во время беременности разрыв матки по рубцу – опаснейшее осложнение. Предвестниками опасности (угрожающий разрыв), являются:
- Постепенно усиливающиеся боли внизу живота, нарастающие в течение нескольких дней.
- Появление скудных кровянистых выделений из влагалища.
- Усиление болей при прощупывании (пальпации) в области послеоперационного шрама на коже.
Уловить момент, когда угрожающий разрыв переходит в свершившийся, бывает непросто. Самые частые признаки при этом такие:
- Резкая боль в области живота или малого таза.
- Признаки внутреннего кровотечения: бледность, влажная кожа, падение артериального давления, слабость пульса.
- Со стороны ребенка – брадикардия.
Бывает и такое, что свершившийся разрыв происходит незаметно для женщины. Так, если к этому моменту уже началась родовая деятельность, симптом может маскироваться под потуги или вообще отсутствовать на фоне анестезии.
Тогда судьбы ее и ребенка напрямую зависят от внимания окружающих, размеров появившегося дефекта и времени, затраченного на транспортировку в стационар.
Свершившийся разрыв матки – реанимационное состояние. Если у врачей есть подозрение на него, оперативное родоразрешение должно быть проведено в течение 10–37 минут от начала стойкой брадикардии плода.
Причем может происходить и расхождение самой соединительной ткани, и отрыв мышечных волокон от нее (собственно, разрыв). Различие между ними есть.
- В случае истинного разрыва, повреждаются мышечные слои, внешняя оболочка матки и брюшина. Если в зоне дефекта располагалась плацента, она отслаивается. Такое течение представляет очень большую угрозу для матери из-за интенсивной кровопотери, и для плода из-за острой фетоплацентарной недостаточности. Спасти ребенка, к сожалению, удается крайне редко.
- Расхождение по рубцу менее опасно, так как в этом случае сохраняется целостность миометрия, внешних оболочек матки. Плод и пуповина остаются в ее полости. Кровопотеря не так массивна и женщину чаще успевают довезти до больницы, где проводится срочное оперативное родоразрешение.
Стимуляция родовой деятельности тоже может спровоцировать разрыв. Так, в США, использование простагландинов у женщин с рубцом на матке противопоказано.
Последствия
При таком тяжелом осложнении, спасти ребенка и мать – первоочередная задача. О том, что делать дальше, решают уже у операционного стола.
Все зависит от размеров дефекта и желания пациентки рожать в дальнейшем. Если дефект небольшой, его могут ушить. Большой и продольный – может потребовать безоговорочного удаления матки.
Меры профилактики
Чтобы избежать таких значительных угроз, нужно всегда стараться родить самостоятельно, если нет прямых показаний к операции КС.
В наше время, несостоятельный рубец не является непреодолимой преградой на пути к нормальной беременности и родам. Если его прочность может помешать нормальному вынашиванию, назначается пластическая операция.
В ее ходе иссекается вся ненадежная соединительная ткань, мышцы сшиваются послойно и дальше нужно просто ждать примерно 2-4 года. Пока не созреет созданный по всем правилам рубец и можно будет безопасно выносить, и родить ребенка.