Гестационный диабет при беременности: симптомы и лечение

Эндокринная патология, развивающаяся во время беременности, стала нередким явлением. Возрастающая частота напрямую связана с увеличением количества женщин, имеющих хотя бы один из факторов риска её развития. Основную долю в ней занимают беременные, имеющие различные варианты нарушения обмена глюкозы – сахарный диабет. Частота этого заболевания в общей популяции неуклонно растёт, что сказывается и на состоянии здоровья будущих мам.

Ситуации, когда женщина начинает беременность уже с сахарным диабетом, встречаются относительно редко. В таком случае негативные последствия гипергликемии – повышенного уровня сахара – удаётся предотвратить своевременной профилактикой. Но по современным данным, от 1 до 5% беременных развивается гестационный диабет (ГСД) – повышение глюкозы крови, наблюдающееся только во время вынашивания ребёнка.

Его развитие связывается с имеющимися в организме матери скрытыми эндокринными нарушениями, для которых гормональные сдвиги во время беременности становятся пусковым фактором. Благодаря непрерывному наблюдению, появление болезни обычно удаётся вовремя обнаружить. И с этого момента за женщиной устанавливается наблюдение, а также проводятся профилактические меры, препятствующие формированию у матери или плода осложнений.

Факторы риска

Доказано, что риск развития заболевания у не предрасположенных к нему лиц является минимальным. Поэтому в последнее время возросла роль пренатального скрининга – быстрого и всестороннего обследования будущей матери. Благодаря этому небольшому медицинскому осмотру удаётся выявить большинство явных и скрытых патологий, являющихся основными причинами неблагоприятных последствий.

При оценке факторов риска производится анализ как собственно здоровья матери, так и течения предыдущих беременностей (если они были). При этом некоторые состояния только внешне не имеют отношения к ГСД:

1. Наиболее показательным фактором является клинически засвидетельствованный случай гестационного сахарного диабета при беременности – симптомы при этом должны быть только объективными. То есть факт устанавливается не на основании жалоб, а подтверждаются лабораторными показателями.
2. Наследственная предрасположенность – если у близких родственников имеется нарушения обмена глюкозы. При этом муж не имеет никакого отношения – для оценки берутся родители, а также родные братья и сёстры.


3. При даже случайном однократном обнаружении нарушения толерантности к глюкозе – показатели натощак выше 5,5, или при проведении специального теста – более 7,8 через 2 часа.
4. Избыточная масса тела и ожирение у будущей матери также считается прямым фактором риска. У таких пациентов уже имеется скрытая устойчивость периферических тканей к действию гормона инсулина, утилизирующего глюкозу из крови.
5. Рождение живого или мёртвого ребёнка массой больше 4000 граммов, или признаки крупного плода в текущую беременность.
6. Осложнённый акушерский анамнез – привычное невынашивание, многоводие, мертворождение или аномалии развития у ребёнка, гестозные осложнения (преэклампсия). Перечисленные состояния нередко имеют в основе эндокринные нарушения.

Пренатальный скрининг не позволяет полностью предотвратить вероятность осложнений, но позволяет врачу быть готовым к их появлению, чтобы провести своевременную и полноценную профилактику.

Симптомы

Для большинства женщин гестационный сахарный диабет при беременности ассоциируется с введением инсулина. Отчасти это мнение правильно – при неконтролируемом течении уколы с гормоном становятся единственным способом лечения. Но следует указать некоторые факты, характеризующие это заболевание, как самостоятельную форму:

• Патология никогда не развивается на ранних сроках. Если повышенный уровень сахара обнаружен в первом или втором триместре, то – это указывает на проявление имевшегося до беременности диабета.
• Типичный период возникновения ГСД – с 27 по 32 неделю, когда в организме женщины происходят очередные гормональные перестройки, связанные с подготовкой к родам.
• Механизм формирования заболевания – независимый от инсулина, как у сахарного диабета 2 типа. То есть количество вырабатываемого гормона является нормальным, но только периферические ткани теряют к нему чувствительность.
• Состояние является полностью обратимым – в сроки от 2 до 12 недель после родов уровень глюкозы в крови возвращается к норме.
• Согласно современным наблюдениям, ГСД является прямым фактором риска развития у женщины в будущем сахарного диабета второго типа. Вероятность формирования патологии у таких женщин в 306 раз выше, чем в здоровой группе.

Неуклонный рост случаев заболевания связан с повышением показателей репродуктивного возраста – сейчас первая беременность у большинства девушек наступает не ранее 25 лет.

Субъективные

Как и при диабете второго типа, первым проявлением заболевания становится изменение общего состояния беременной. Так как эта категория пациентов чутко относится к своему здоровью, то при возникновении даже одного симптома они немедленно обращаются к врачу. Чаще всего встречаются следующие жалобы:

1. В первую очередь изменяется питьевой режим, связанный с повышением уровня глюкозы в крови. Повышение её осмотического давления требует повышенного поступления жидкости в организм. Поэтому женщину начинает беспокоить постоянное чувство жажды, а также сухость во рту.
2. В ответ возникает рефлекторное употребление большого количества жидкости – полидипсия. При этом за сутки беременная может выпить до 4 литров воды или других напитков.
3. Повышение осмотического давления крови сказывается и на работе почек – отмечается учащённое мочеиспускание. В отличие от аналогичного физиологического проявления на поздних сроках, моча имеет светлый цвет, и выделяется каждый раз в большом количестве (полиурия).
4. Постепенно происходит ухудшение общего состояния, на которое почему-то беременные обращают мало внимания. К перечисленным симптомам добавляется повышение или ухудшение аппетита, слабость, похудание и нарушение сна.
5. Сохранение высокого уровня глюкозы приводит к поражению кожи и слизистых оболочек, связанных с её выделением через пот и мочу. Развивается постоянный зуд – особенно в области промежности, а также гнойничковые высыпания на кожных покровах.

Сложность заключается в том, что перечисленные проявления обычно развиваются постепенно, что затрудняет их выявление в раннем периоде болезни.

Объективные

Для подтверждения диагноза используется прямой биохимический показатель – уровень глюкозы в капиллярной или венозной крови. Первый способ считается экспресс-методом, и позволяет быстро получить результат. Иногда также применяется специальный тест, направленный на обнаружение скрытого диабета:

1. Стандартным и доступным методом диагностики ГСД является определение уровня сахара в крови. В норме его значения должны находиться в пределах от 3,3 до 5,5 ммоль/л. Если натощак обнаружены цифры выше 7,5 ммоль/л, то женщине без сомнений устанавливается диагноз гестационного сахарного диабета.
2. Если же показатели обычного анализа оказываются в пределах между 5,5 и 7,5 ммоль/л натощак, то ей показано проведения теста на толерантности к глюкозе. Для этого она принимает концентрированный сладкий раствор, после чего через равные промежутки времени у неё измеряются цифры глюкозы. Если через 2 часа показатели превышают 7,8 ммоль/л, то также подтверждается диагноз ГСД.
3. Вспомогательным методом является общий анализ мочи, в котором также можно определить глюкозурию – выделение сахара почками. Но её обнаружение возможно только при тяжёлом течении болезни, при котором отмечается повышение глюкозы крови выше 9,8 ммоль/л.

Лабораторное подтверждение диагноза служит показанием для дальнейшего наблюдения, и проведения профилактических мер, направленных на предотвращение возможных последствий.

Возможные осложнения

Изменение активности основного анаболического гормона – инсулина, приводит к нарушению работы всей эндокринной системы. В первую очередь патология сказывается на регуляции обмена стероидных гормонов, в число которых также входят эстрогены и андрогены. Нарушение их баланса сразу сказывается на внутриутробном развитии плода:

• Тормозится интенсивный белковый обмен, ответственный за правильное формирование основных органов и систем малыша.
• Из-за возрастания активности стероидных гормонов преобладают не процессы созревания, а процессы роста ребёнка. Результатом становится его непропорциональное развитие – формирование крупного туловища и конечностей, затрудняющих процесс рождения.
• Интенсификация жирового и углеводного обмена у матери приводит к вторичному ответу у плода. У него также возникает гормональный дисбаланс, характеризующийся недостаточностью инсулина и повышением активности гормонов надпочечников.
• Отмечается увеличение объёма жировой ткани у плода, лунообразное лицо, повышенное оволосение, появление на коже сыпи и розовых растяжек (стрий).
• Повышение уровня эстрогенов и андрогенов приводит к подавлению активности прогестерона – главного гормона беременности. Это приводит к раннему началу дегенеративных процессов в плодных оболочках, и риску преждевременных родов.

Учитывая комплексный характер нарушений, возможные осложнения могут наблюдаться, как у женщины, так и ребёнка, нередко сочетаясь между собой.

Со стороны матери

Основную массу подобной патологии составляют аномалии родовой деятельности, связанные с нарушением обмена половых гормонов. Но также возможны и другие осложнения, связанные непосредственно с повышенным уровнем сахара в крови:

• Чаще всего наблюдаются восходящие урогенитальные инфекции (уретрит, цистит, пиелонефрит), связанные с выделением глюкозы с мочой. При этом обычно наблюдается их субклиническое течение, выявляемое только лабораторными методами.
• Также нередко возникают разнообразные аномалии собственно родовой деятельности – первичная или вторичная её слабость, дискоординация, преждевременное излитие околоплодных вод, формирование клинически узкого таза.
• Повышен риск развития послеродовых воспалительных осложнений, особенно если во время родоразрешения имелись разрывы промежности, влагалища или шейки матки. Дефекты заживают достаточно плохо, нередко инфицируясь от скрытого источника в мочевыделительных путях.
• Отмечаются преждевременные роды, происходящие за несколько недель до предполагаемого срока родоразрешения. Они редко происходят спонтанно, возникая на фоне других осложнений – гипоксии плода, многоводия или преэклампсии.

Без своевременной профилактики и коррекции, перечисленные нарушения напрямую угрожают здоровью и жизни матери.

Со стороны плода

Осложнения у ребёнка развиваются гораздо чаще, что связано со слабостью механизмов компенсации в его организме. Поэтому гипергликемия у матери приводит к тяжёлым и необратимым последствиям, ухудшающим здоровье плода:

1. Самым распространённым явлением считается макросомия – чрезмерное развитие туловища и конечностей при сохранении нормальных размеров головки. Вследствие этого затрудняется прохождение малыша по родовым путям, что повышает риск возникновения травм у него или матери.
2. Также часто встречается синдром задержки роста плода, которая учитывает не только его размеры. Анатомическая и функциональная незрелость касается внутренних органов, которые не способны поддерживать нормальную работу всего организма ребёнка.
3. Реже отмечается диабетическая фетопатия, при которой новорождённый приобретает вид «кушингоида». Внешне его кожа отёчна, синюшная, на её поверхности есть высыпания и избыточное оволосения, также имеются признаки ожирения (лунообразное лицо).


4. Синдром дыхательной недостаточности, вплоть до острого респираторного дистресс-синдрома, наблюдается вследствие высокого уровня собственного инсулина плода. В результате нарушается синтез сурфактанта – особого вещества, определяющего расправление лёгких при дыхании.
5. По такому же принципу развивается врожденная гипогликемия, которая без коррекции обернётся комой и смертью новорождённого в ближайшее время.

Большинство из перечисленных состояний обнаруживаются лишь сразу после родов, что затрудняет их своевременную профилактику.

Ведение беременности

Ведущим способом активного выявления патологии является планирование беременности, а также регулярное наблюдение в условиях женской консультации. При этом помощь женщинам из группы риска состоит из следующих этапов:

• При подготовке производится максимальное выявление и коррекция факторов предрасположенности, модификация которых возможна. Нормализуется режим труда и отдыха, назначается диета и дозированная физическая нагрузка, проводится лечение сопутствующих заболеваний.
• После зачатия рекомендуется ранняя постановка на учёт – до 12 недель. С этого времени женщина регулярно проходит обследования у терапевта, соблюдая его рекомендации.
• Если в третьем триместре возникают признаки нарушения толерантности к глюкозе, то правильное питание и физическая активность становятся основным способом её коррекции.

Медикаментозное лечение (инъекции инсулина) показано только тем женщинам, у которых на фоне применения диетотерапии не удаётся контролировать уровень глюкозы в пределах нормы.

Питание

Индивидуальная диета обязательно составляется с учётом нескольких показателей – индекса массы тела, сопутствующих заболеваний, активности матери, а также индивидуальных предпочтений. Единственное неизменяемое значение – это количество калорий, употребляемое в течение суток. Обычно диета при ГСД основывается на следующих принципах:

1. В первую очередь рассчитывается примерная суточная потребность беременной в энергии и питательных веществах (от 1600 до 200 ккал в сутки).
2. Предполагаемое повышение физической активности не должно компенсироваться калориями, так как оно является основным фактором, направленным на снижение сахара. Отдых после каждого приёма пищи исключается.
3. Питание должно быть частым и дробным – около 6 раз в сутки. При этом порции еды должны быть небольшими, но полноценными (40% углеводов, 30% белков, 30% жиров). Для этого исключаются любые перекусы.
4. Есть необходимо регулярно, не делая воображаемые перерывы в питании «после 6 часов вечера». Единственный допустимый промежуток – это ночной сон.
5. Запретными являются любые продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы – кондитерские и мучные изделия, сладкие напитки и фрукты.
6. Ограничивается количество жиров животного происхождения (сливочного масла, сала, мясных полуфабрикатов) – альтернативных источников глюкозы. Взамен им используется повышение количества белка в питании (за счёт рыбы и нежирного мяса, молочных продуктов), растительные масла.
7. Объём поддерживается за счёт пищи, богатой клетчаткой и нерафинированными углеводами. Они содержатся в хлебе из муки грубого помола, «серых» кашах, большинстве сезонных овощей.

Для удобства женщинам выдаются специальные памятки, содержащие список продуктов, разрешённых или запрещённых к употреблению. Для удобства они перечислены в таблице, в которой также указана их примерная калорийность в объёмном отношении. Такой перечень позволяет составить беременной меню на неделю, чтобы понятие диеты не стало для неё ограничением в питательных веществах.